Faringitis agudas o crónicas

Causas

Según la etiología, las faringitis se clasifican en dos grandes grupos: agudas (con componente infeccioso) o crónicas. La mayoría de las faringitis agudas (80-90%) están causadas por virus. Los más frecuentes son los virus que producen los resfriados y la gripe: Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus e Influenzavirus. Otro virus causantes de faringitis es el virus coxsackie, que puede dar lugar al llamado síndrome "boca-mano-pie", caracterizado por fiebre y pequeñas úlceras en lengua y mucosa bucal, acompañadas por vesículas que no se ulceran en palmas de las manos, plantas de los pies y espacios interdigitales. También puede considerarse dentro de este grupo la mononucleosis infecciosa  o enfermedad del beso, causada por el virus de Epstein-Barr.

En cuanto a las faringitis bacterianas, el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) o Steptococcus pyogenes es el agente causal predominante, si bien excepto en períodos epidémicos no suele producir más de un 15% de los casos. Otros gérmenes (Staphilococcus, Pneumococcus, Haemophilus, E. Coli, o Pseudomona) son menos frecuentes.  Ni Mycoplasma pneumoniae ni Chlamydea pneumoniae parecen ser agentes etiológicos primarios en niños, aunque pueden serlo en las faringitis en adultos. Arcanobacterium hemolíticum es responsable de una forma de faringitis frecuentemente asociada a una erupción similar a la que se observa en la escarlatina (exantema escarlatiniforme). Este tipo de faringitis se da en niños de más de 10 años, y especialmente en adolescentes entre 15 y 18 años, franja de edad en la que puede suponer hasta un 2,5% de todos los casos.

En lo que se refiere a las faringitis crónicas, en la mayoría de los casos existe una debilidad constitucional de la mucosa faríngea que predispone a sufrir la enfermedad. Sobre esta base actúan una serie de factores externos lesivos: agentes químicos o físicos (polvo en suspensión, aire acondicionado seco, climatología con frío intenso y seco), enfermedades crónicas (sinusitis o bronquitis crónica), alteraciones endocrinas (climaterio, déficit de vitamina A, hipotiroidismo), alergias y uso incorrecto del aparato fonador (maestros, vendedores, cantantes, etc.). Estos factores actúan de forma recurrente en el tiempo dando lugar a cuadros repetitivos de faringitis.

Síntomas

Los síntomas difieren en función de la etiología. En las faringitis crónicas los síntomas que existen son variados, pero en general muy distintos a los de las faringo-amigdalitis infecciosas. La forma más común de faringitis crónica es la simple, cuya sintomatología típica consiste en una sensación de presencia de un cuerpo extraño, con carraspeo, tos irritativa, y sensación de sequedad o de secreciones adherentes en la faringe, así como molestias intermitentes en la deglución. En la forma hiperplásica o granulosa, se observa inflamación granulosa de la parte posterior de la faringe, con enrojecimiento, y secreción abundante, densa e incolora, apareciendo una gran sensibilidad con facilidad de inducción de náuseas y vómitos. También es común en adultos, y sobre todo en ancianos, un tipo de faringitis crónica denominada seca, debida a la atrofia de la mucosa faríngea asociada al envejecimiento. Este tipo de faringitis crónica suele empeorar en climas secos y cálidos y, por el contrario, evoluciona favorablemente en climas húmedos y templados.

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En el caso de las faringitis agudas, la diferencia entre las de origen vírico y las causadas por bacterias no siempre es fácil de apreciar (ver Tabla 1). Las faringitis víricas pueden aparecer en cualquier época del año y a cualquier edad, presentando un período de incubación variable, entre 2 a 7 días, y un inicio gradual de los síntomas. Éstos suelen ser moderados, afectando básicamente a la faringe, con dolor en la deglución, enrojecimiento e inflamación de las mucosas, tos o carraspeo, y afonía o disfonía. Junto con estos síntomas aparecen otros más generalizados, similares a los del resfriado común: febrícula o fiebre, sinusitis, conjuntivitis y, en algunos casos, diarrea. En lactantes, puede aparecer irritación, trastornos del sueño y de la alimentación. En los casos de infecciones por adenovirus o por Virus de Epstein-Barr puede aparecer amigdalitis aguda con exudado purulento, de forma muy similar al que se produce en la faringo-amigdalitis bacteriana.

La faringitis estreptocócica es mucho más frecuente en el otoño e invierno y en niños entre 5 y 12 años; en este sentido es preciso indicar que entre un 5-15% de niños en edad escolar pueden ser portadores asintomáticos del estreptococo. Tiene un inicio brusco, con fiebre alta, frecuentemente superior a 39° C, dolor de garganta intenso que dificulta la deglución y ganglios linfáticos agrandados y dolorosos. También se observan placas con exudado blanquecino o grisáceo en las amígdalas. En niños no es excepcional la presencia de dolor abdominal, y cuando hay incremento del tamaño de las vegetaciones, aparece también obstrucción nasal, respiración bucal y ronquido nocturno. Las faringitis estreptocócicas pueden dar lugar a complicaciones leves, como abscesos (flemón periamigdalino), otitis media o sinusitis, pero en algunos casos pueden aparecer complicaciones más graves como la fiebre reumática, con afectación de las válvulas cardíacas, glomerulonefritis y escarlatina en niños. En los últimos años se ha observado un aumento en la frecuencia de complicaciones, que se ha atribuido a un cambio en la agresividad del EBHGA o bien a la reducción del tratamiento antibiótico de las faringitis.

Diagnóstico

Como ya se ha comentado anteriormente, la diferenciación entre faringitis vírica y bacteriana es compleja. Lo ideal sería realizar un cultivo de frotis faríngeo, pero su resultado diferido le resta utilidad práctica. También existen tests de detección rápida de antígeno estreptocócico, cuyo resultado se obtiene en 10-30 minutos. Sin embargo, este tipo de test es poco utilizado, ya que aunque son muy específicos, su sensibilidad es inaceptablemente baja, lo que obliga igualmente a practicar cultivo en el caso de  resultados negativos. Recientemente, una nueva técnica basada en inmunoensayo óptico ha mostrado sensibilidades suficientemente elevadas y una buena relación coste beneficio, aunque su uso no se ha generalizado. Así pues, de forma mayoritaria el diagnóstico sigue basándose exclusivamente en el juicio clínico, considerando que siempre que se produzca una faringitis con manifestación intensa, presencia de placas y duración superior a 3-4 días, se ha de sospechar la presencia de una faringitis estreptocócica. 

 Contagio y prevención

En el caso de las faringitis de origen infeccioso, el período de contagio se produce en los primeros días de aparición de los síntomas, a través de las secreciones en forma de micropartículas emitidas por vía respiratoria por los pacientes infectados durante la respiración, el habla, al estornudar o toser, etc. La prevención en este caso es similar a la de todas las enfermedades metabólicas, y se basa en adoptar medidas como:


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• seguir una alimentación saludable, que incluya en la proporción adecuada todos los grupos de alimentos, especialmente fruta y verduras frescas

• hidratarse correctamente, bebiendo 1,5-2 litros de agua a diario

• abrigarse bien en época de frío, protegiendo boca y nariz

• no fumar, y alejarse de los lugares donde otras personas lo hacen

• los pacientes infectados deben cubrirse boca y nariz al estornudar o toser, para evitar el contagio

En cuanto a las faringitis crónicas, existen una serie de medidas que pueden evitar su aparición recurrente, entre ellas:

• suprimir tabaco

• evitar el aire acondicionado

• evitar alimentos y bebidas muy fríos o muy calientes

• realizar ejercicios de rehabilitación vocal, en pacientes en los que la faringitis aparece por un mal uso de la voz

Tratamiento

• En el caso de las faringitis víricas el tratamiento es siempre sintomático, instaurando una buena hidratación del paciente (ingestión abundante de líquidos, humidificadores ambientales, etc.) y tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroídicos por vía oral o rectal. Para mitigar el dolor se recomienda ingerir alimentos de consistencia blanda. Además suelen utilizarse preparados de acción local, que pueden ser de dos tipos, líquidos o formas sólidas. Los líquidos se destinan a enjuagues para ser aplicados como colutorios (enjuagues o toques con espátula), gargarismos (preparaciones destinadas al lavado de la garganta sin ser tragados) o aerosoles (aplicación en forma de neubulización). En cuanto a las formas sólidas, en la oficina de farmacia existen diversos preparados en forma de comprimidos o pastillas para chupar. Estas formas deben disolverse en la boca de forma lenta y completa, de manera que el efecto de los principios activos que contienen se complementa con el efecto beneficioso de la producción de saliva.

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Los principios activos que contienen dichos preparados de acción local son anestésicos locales (como la lidocaína y la benzocaína), antisépticos (como la clorhexidina, povidona yodada, cloruro de benzalconio), antibióticos de acción local (por ejemplo tirotricina, bacitracina, sulfato de neomicina) antiinflamatorios (entre los más utilizados destaca la enoxolona y los corticoides dexametasona y acetato de hidrocortisona), descongestionantes, demulcentes y expectorantes. En la mayoría de los casos, la faringitis se resuelve al cabo de unos días y sin complicaciones (ver Tabla 2, consideraciones prácticas).

El tratamiento de la faringitis bacteriana se realiza con antibióticos contra el germen causante, además de medidas de soporte como las indicadas en la faringitis vírica (hidratación, antitérmicos, etc.).  En el caso de la faringitis estreptocócica puede utilizarse (Ver Tabla 3):

Fenoximetilpenicilina o Peniciclina V por vía oral: es el antibiótico más utilizado actualmente por su eficacia, su precio, su buena tolerancia y su espectro limitado.

• Penicilina G benzatina por vía intramuscular (dosis única): es muy dolorosa, por lo que su uso se reserva para los casos en los que se duda del cumplimiento del tratamiento por vía oral o existe intolerancia a esta vía.

• Amoxicilina: ha demostrado tasas de curación clínica y erradicación del EBHGA  incluso más altas que la penicilina V, probablemente en relación con una mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia. Esto y la mayor variedad de presentaciones farmacéuticas hace qua actualmente se considere este antibiótico de primera elección, junto con la penicilina V. Se ha constatado la prescripción frecuente de amoxicilina-ácido clavulánico para tratar la faringitis aguda estreptocócica. Esta combinación no se considera necesaria, ya que EBHGA no produce betalactamasas. Sin embargo, en caso de faringitis estreptocócica de repetición  se puede administrar amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 h durante 10 días).25545480

• Cefalosporinas de primera o segunda generación

•  Eritromicina

•  Azitromicina

•  En pacientes alérgicos a betalactámicos: se aconseja utilizar clindamicina o un macrólido de 16 átomos como la josamicina, puesto que las resistencias son mayores frente a los macrolidos de 14 o 15 átomos que a los de 16 átomos.

Los principales problemas asociados a este tipo de terapia derivan de la automedicación con antibióticos y el inadecuado cumplimiento de la prescripción realizada por el médico. Si el tratamiento se hace correctamente, siguiendo las pautas y la duración indicada por el médico, no sólo se soluciona el problema de la faringitis, sino que se evita la aparición de las complicaciones asociadas a la faringitis estreptocócica. A las 24 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos, el paciente deja de ser contagioso.

En los casos en que aparezca faringitis bacteriana recurrente (más de tres episodios confirmados), el médico puede indicar la instauración de un tratamiento profiláctico prolongado con antibióticos. Cuando no se soluciona la recurrencia y ésta se asocia a complicaciones graves, puede considerarse el tratamiento quirúrgico, con adenoidectomía, amigdalectomía o ambas simultáneamente..

 •Finalmente, en el caso de faringitis crónicas no debidas a agentes infecciosos, el tratamiento se dirige básicamente a aliviar o eliminar los síntomas. Entre las medidas sintomatológicas se incluyen la hidratación sistémica y local (inhalación con vapor de agua, gargarismos con soluciones salinas, etc), la utilización local de preparados antiinflamatorios, antisépticos o anestésicos locales, y la utilización de mucolíticos o productos demulcentes, de igual forma a lo descrito en el tratamiento de las faringitis víricas. Por otra parte, en la medida de lo posible el tratamiento de las faringitis crónicas ha de ser etiológico, eliminando el agente o la enfermedad/situación causal, tal y como ya se ha indicado en el apartado de prevención. •                                                

Marta Alegret Jordà

Profesora Titular de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Barcelona.

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