Dificultades en la micción

Nos encontramos pues ante un síndrome miccional caracterizado por la disuria y la micción frecuente y que, generalmente, es sugestivo de una infección localizada en el tracto urinario inferior, entendiendo por tal la vejiga y la uretra. Ese prurito, ardor o escozor que sugieren los pacientes es un signo patognomónico de cistitis, mientras que la hematuria tan sólo es ocasional. Esta sintomatología es, la predominante entre la población adulta ya que tanto en la infancia como en la población geriátrica los síntomas pueden ser variados y, en algunos casos, tratarse de infecciones urinarias asintomáticas, o bien no concluyentes de infección urinaria ya que coexisten otros problemas urológicos que enmascaran el diagnóstico de cistitis.

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La anatomía jugará un papel decisivo en la prevalencia de la enfermedad entre sexos. Una uretra corta y la proximidad entre vagina y recto son las causas principales de la mayor incidencia de cistitis entre la población femenina a partir de los 5 años de edad. Si bien los datos epidemiológicos, pueden ser en algún caso algo divergentes, se calcula que en edad escolar la incidencia de cistitis es de alrededor de un 2-3% entre las niñas frente a un 1.3% entre los niños. Esta diferencia se mantiene a lo largo de la vida y en la población geriátrica femenina, la prevalencia de la cistitis puede alcanzar valores cercanos al 50-60%
Un aspecto importante en esta patología es su elevada incidencia en el ámbito hospitalario, constituyendo alrededor del 40% de las infecciones nosocomiales. La manipulación de carácter invasivo de las vías urinarias (sonda vesical y, en menor grado, cirugía o administración retrouretral de fármacos) será la causa principal de la presencia de bacteriuria. Los datos epidemiológicos nos indican que una sonda vesical colocada por más de 7 días desarrollará con una probabilidad elevada una infección urinaria. Evidentemente, si estamos ante un enfermo inmunodeprimido, la infección urinaria será casi siempre inevitable.
14441994Junto a la pielonefritis aguda, la cistitis aguda constituye, en personas por lo demás sanas, lo que se han denominado como infecciones urinarias no complicadas. Si bien el espectro de microorganismos causante puede ser extenso, es Escherichia coli el patógeno causante de cistitis no complicada en un 80-95 % de los casos. Otros microrganismos, con una incidencia mucho más limitada son por ejemplo los pertenecientes a los géneros Staphylococcus o Proteus.   
Normalmente, el diagnostico de cistitis aguda no complicada se realiza en el propio marco de la asistencia primaria ya que, con una elevada probabilidad, puede establecerse de acuerdo con la relación de unos síntomas urinarios de carácter irritativo (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical). Cabe cerciorarse de que no hay presencia evidente, ni descrita por la paciente, de secreción o irritación vaginal, ni se presenta un factor de riesgo asociado (elevada actividad sexual, uso de diafragmas, espermicidas, etc.). A tener en cuenta que durante el embarazo suele existir una prevalencia de alrededor del 5% de bacteriuria. Ello debe ser motivo de tratamiento farmacológico ya que existe el riesgo aumentado (del orden de un 40%) de desarrollar una pielonefritis. Durante la menopausia, el pH y la flora vaginal se alteran notablemente, a la vez que suelen aparecer nuevos procesos en el área urogenital tales como cistoceles o disfunciones vesicales que aumentarán el riesgo de padecer una infección urinaria no complicada. En el caso de los hombres, las relaciones homosexuales o con una mujer afecta de infección urinaria, constituyen las principales causas de la misma.
Una alternativa razonable al urocultivo en el diagnóstico de una cistitis aguda no complicada, es realizar un análisis mediante una tira reactiva. Actualmente tan sólo es aconsejable la realización de un urocultivo en los casos de que se sospeche la existencia de una pielonefritis aguda; en aquellos que no se resuelven o que reaparecen en las 2‑4 semanas siguientes a la finalización del tratamiento y en aquellas mujeres que manifiestan síntomas atípicos. La bacteriuria guarda relación directa con el método de recogida, la diuresis, el método de conservación y el traslado de la muestra. Hay que evitar en la medida de lo posible la contaminación de la muestra tras su recogida. Así la presencia de células epiteliales escamosas o la de flora periuretral o polimorfonucleares, puede ser indicativo de una mala recogida de la muestra. Es aconsejable que la muestra llega al laboratorio como máximo a las dos horas tras su recogida. Si ello no es posible debe asegurarse la refrigeración ya que, en caso contrario, la proliferación bacteriana puede conducir a un falso resultado. La definición clásica de bacteriuria significativa de más de 105 UFC (unidades formadoras de colonias)/ml sigue utilizándose y depende de diversas consideraciones clínicas en particular. La presencia de piuria (más de 5 leucocitos por campo) y bacteriuria en una muestra de orina reciente corroborará el diagnostico clínico. En los varones, cuando la orina se obtiene mediante sondaje vesical, se considera positivo un urocultivo con más de 104 UFC/ml.
Aunque muchas infecciones urinarias cursan con levedad y, en algunas ocasiones, remiten por la propia emisión de la orina, existe un consenso generalizado acerca de que toda infección urinaria sintomática requiere tratamiento antibiótico. En las mujeres embarazadas y en la población pediátrica con reflujo vesiculouretral, también deben tratarse aquellas bacteriurias asintomáticas. Es importante tener en cuenta que la administración de analgésicos durante más de dos días está del todo desaconsejada ya que enmascararán el proceso infeccioso.
El objetivo del tratamiento antibiótico en cualquier infección urinaria incluye la erradicación del organismo responsable, la prevención y el control de la bacteriemia con las consiguientes complicaciones sistémicas y la prevención de los procesos recidivantes sintomáticos.
La elección de un antibiótico debe basarse, como en la mayoría de las infecciones en términos de sensibilidad de los uropatógenos, eficacia comprobada en los ensayos clínicos, amén de valoraciones tales como la tolerancia del propio paciente y su historial clínico, los efectos adversos propios de cada fármaco y las consideraciones finales de coste-beneficio-eficacia-utilidad.
El cotrimoxazol 160/800 mg dos veces al día durante 3-5 días sigue siendo fármaco de elección en la mayoría de las infecciones urinarias con una tasa de resistencia frente a de E. coli inferior al 20 %. La alternativa (a la vez que fármaco también de primera elección en nuestro medio) lo constituyen las quinolonas (ciprofloxacino 250 mg dos veces al día; ciprofloxacino de liberación prolongada 500 mg una vez al día; levofloxacino 250 mg una vez al día; norfloxacino 400; mg dos veces al día y ofloxacino 200 mg dos veces al día) todos ellos en un ciclo de hasta 10 días, ya que los esquemas de tratamiento de 3-5 días, suelen asociarse a una tasa de recidivas elevada.
Hay que considerar los efectos adversos de estos fármacos y extremar la vigilancia en las mujeres embarazadas por el consiguiente riesgo de toxicidad articular fetal que puedan originar las quinolonas. El tratamiento antibiótico también está indicado en las infecciones urinarias asintomáticas de pacientes neutropénicos o en los receptores de un trasplante reciente.
Finalmente cabe considerar que existen un conjunto de medidas higiénico sanitarias que pueden colaborar a la prevención y reducción en la tasa de aparición de cistitis. Así por ejemplo es recomendable no usar ropa ajustada, mantener una higiene adecuada de la zona genital sobre todo después de mantener relaciones sexuales e ingerir una abundante cantidad de líquido, evitando aquellos que son irritantes vesicales como pueden ser al alcohol y el café. En aquellas personas que son proclives al desarrollo de infecciones urinarias, la micción frecuente puede reducir el riesgo de cistitis. •

Prof. Dr. Jordi Camarasa
Catedrático de Farmacología
Facultad de Farmacia
Universidad de Barcelona

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