Administración de fármacos por vía inhalatoria (1/2)

Jordi Giner Donaire. PhD, MsC, Diplomado Universitario en Enfermería.
Servicio de Neumología. Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona

 

La utilización de la vía inhalada en la administración de remedios para los problemas respiratorios se remonta a la medicina ayurvédica. Colocando plantas “medicinales” (Datura, con efectos atropínicos, entre otras) sobre piedras calientes, el humo de su combustión era inhalado por el paciente (2000 AC). El primer documento conocido que habla de la utilización de la vía inhalada es el Papiro Ebers (1500 AC). Galeno de Pergamo (200 DC) describe la inhalación de sustancias para problemas nasales y de pecho. Otros remedios y artilugios para administrarlos por vía inhalada fueron apareciendo hasta la llegada de la Revolución Industrial (s XVIII), en que comienzan a fabricarse dispositivos para aerosolizar sustancias, utilizadas sobre todo en los balnearios, empezando la revolución de los nebulizadores. Diferentes terapias inhaladas se fueron popularizando a lo largo de los siglos XVIII y XIX, como los cigarrillos antiasmáticos, con un contenido de tabaco y sustancias con efecto broncodilatador, a semejanza de las utilizadas en la medicina ayurvédica. Pero no fue hasta mediados del siglo XX que la empresa americana Riker, diseñó el primer dispositivo de administración de fármacos inhalados, el Medihaler, para la administración de Epinefrina e Isopropterenol, que fueron aprobados el 9 de marzo de 1956. Ese mismo año, en diciembre, Freedman publica la experiencia de 42 asmáticos, de los cuales 30 obtienen una excelente mejoría en sus síntomas con su utilización. A partir de ese momento comienza una carrera de fondo con la aparición de spray nasales, combinaciones de fármacos inhalados, dispositivos de polvo seco, etc. En la actualidad no hay dudas sobre la importancia de la vía inhalada para la administración de fármacos, habitualmente para las enfermedades obstructivas, asma o EPOC, incorporándose poco a poco su administración para otras dolencias, como los antibióticos e incluso para otras enfermedades, como el caso de la insulina para el tratamiento de la diabetes.

Los aerosoles son una suspensión o disolución estable de partículas sólidas o líquidas (el fármaco) en un medio gaseoso (el aire o los propelentes).  La gran mayoría de los aerosoles utilizados son heterodispersos o polidispersos, debido a que el tamaño de sus partículas es diverso, pueden oscilar entre 0,001 µm y más de 100 µm de diámetro. Los que se utilizan habitualmente para ser administradas en los pulmones son de utilidad cuando contienen partículas de un diámetro de la mediana de la masa aerodinámica (DMMA) que oscila entre 0,5 y 10 µm. Las partículas de menor tamaño (0,5-2 µm) llegan a los bronquiolos terminales y a la región alveolar, las partículas de entre 2-5 µm se depositan en las pequeñas vías aéreas, las partículas de entre 5-10 µm lo hacen en las grandes vías aéreas y las de tamaño superior a 10 µm, en el área orofaríngea.

El depósito de un fármaco en la vía aérea depende de múltiples factores que se pueden agrupar en dos áreas, las relacionadas con el dispositivo y con el paciente. De la primera depende el tamaño de las partículas, el mecanismo dispensador y la técnica de utilización. La segunda depende de la geometría y características de las vías aéreas, la capacidad de generar el flujo inspiratorio adecuado y el aclaramiento mucociliar del individuo que las inhala.

 

 

En función del tamaño de las partículas el aerosol se depositará en el pulmón por diferentes mecanismos:

• Impactación. Se produce porque las partículas siguen su trayectoria colisionando con las paredes bronquiales y afecta fundamentalmente a las de mayor tamaño (>10 µm), que van a quedar retenidas en la orofaringe y las de entre 10 y 5 µm en las grandes vías aéreas.
• Sedimentación. Las partículas de tamaño medio se depositan en el pulmón por efecto de la gravedad, cuando su tiempo de permanencia en las vías aéreas es suficientemente prolongado y en ausencia de flujo aéreo (apnea); estas partículas con diámetros de entre 5-2 µm se depositan en los bronquios secundarios.
• Difusión. Las partículas de entre 0,5 y 2 µm se desplazan de forma errática (movimiento browniano) hasta la zona alveolar, depositándose sin precisar ninguna maniobra especial. Las más pequeñas, inferiores a 0,5 µm, no llegan a depositarse y, o se expulsan al exterior con la espiración, o atraviesan la membrana alveolo-capilar.

Entre los factores que dependen del dispositivo intervienen las características del equipo que genera el aerosol (cartucho presurizado, de polvo seco, nebulizadores), los dispositivos acompañantes (cámaras de inhalación y diferentes tipos de espaciadores), el tamaño de las partículas generadas y la estabilidad de las partículas, la capacidad para formar grumos, en los aerosoles en polvo seco, y las sustancias acompañantes del fármaco (propelentes, estabilizantes, etc.).

Entre las relacionadas con la técnica de inhalación destaca la corrección de las maniobras de inhalación propias de cada tipo de dispositivo, aspecto que merece un capítulo propio dado los problemas que ello representa.

La estructura de las vías aéreas son otro de los factores que intervienen en el depósito de las partículas, y es de vital importancia dado que precisamente la mayoría de usuarios de la terapia inhalada presentan una obstrucción, que modificará su depósito. De esta forma la impactación de las partículas es mayor en las bifurcaciones bronquiales y en las vías aéreas con diámetros reducidos. A pesar de ello la obstrucción bronquial favorecerá el desplazamiento del aerosol hacia zonas no obstruidas. La humedad bronquial también influye en el depósito, provocando un aumento de su tamaño por efecto de la  higrospicidad de las partículas.

La maniobra inspiratoria con flujos inspiratorios altos aumenta el impacto de las partículas en las vías aéreas superiores y disminuyen el tiempo de residencia en las vías aéreas. Por el contrario, los flujos bajos (≤ 30 l.min-1) favorecen la sedimentación, al alargar su tiempo de, por lo que pueden acceder hasta las pequeñas vías aéreas. De la misma forma un volumen inspiratorio alto y una apnea postinspiración favorecerán el depósito intrapulmonar.

Finalmente, la integridad y buen funcionamiento de los sistemas de defensa pulmonar y el aclaramiento mucociliar, condicionan la magnitud final de depósito. El aumento de moco, el movimiento ciliar, la presencia local de células de defensa, entre otros, también inciden negativamente en la llegada final de las partículas a sus receptores.

Todos estos elementos, de los que depende la llegada de las partículas a la vía aérea, son en parte el motivo por el que la eficacia de la terapia inhalada muchas veces esté comprometida. Los aspectos relacionados con la técnica de inhalación son los que más errores provocan en la eficacia de la terapia inhalada. De hecho, pocos años después de la aparición del Medihaler (1956), ya se publicaron artículos en los que se describen los problemas técnicos de los pacientes en la utilización de los dispositivos de inhalación. Saunders en el año 1965 (British Medical Journal) ya relaciona la mala respuesta a los broncodilatadores con una mala técnica de administración.

 

 

Recientemente Sanchis et al (Chest 20169) en una revisión de la literatura sobre la técnica empleada por los pacientes indica que no más de un 31% de los usuarios de inhaladores realiza correctamente la técnica de inhalación. Este porcentaje era de un 33% entre los años 1975 y 1995, disminuyendo a un 31% entre los años 1996 y 2014, lo que indica que no se ha mejorado en el tiempo, a pesar de la aparición de nuevos dispositivos de inhalación, en principio, más fáciles de utilizar. Recientemente se ha realizado en España el estudio OPTIM, dividido en tres grupos: médicos (neumólogos, alergólogos, médicos de familia, pediatras [Plaza et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012]), enfermería (de las mismas especialidades [Giner et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015]) y farmacéuticos (Giner et al. Int J Pharm Sci. 2016]. De los médicos encuestados, tan sólo el 14’2% contestaron correctamente a las preguntas relacionadas con aspectos fundamentales de la técnica de inhalación; el 13,7% del personal de enfermería y el 6% de los farmacéuticos.

Estos resultados muestran un desconocimiento general y alarmante de los tres grupos sanitarios.

Estos resultados son corroborados por la revisión (en prensa) de Plaza et al. que muestran, en una revisión de la literatura sobre la destreza en la utilización de los dispositivos de inhalación por parte de personal sanitario (médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios y farmacéuticos) de entre los años 1975 y 2014, que un 70% de los profesionales tienen una pobre técnica de inhalación con los diversos dispositivos comercializados. Así pues, no sólo los pacientes, sino también el personal sanitario, debemos poner una mayor atención en la técnica de inhalación, ya que esta mala técnica está íntimamente relacionada con un mal control de las enfermedades respiratorias. En la enseñanza y control de esta técnica los farmacéuticos, como agentes de salud más cercanos al paciente, tienen un papel muy importante. En un próximo capítulo se desarrollará una descripción de los distintos dispositivos actualmente comercializados, así como su correcta forma de utilización.

 

Bibliografía

1. Consenso SEPAR-ALAT de terapia inhalada. Arch Bronconeumol 2013; 49 (Supl1) (http://www.archbronconeumol.org/es/vol-49-num-sc/sumario/X0300289613X6228X/).
2.What de pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. ISAM-ERS. Eur Respir J. 2011; 37:1308-1331 (http:
//erj.ersjournals.com/content/37/6/1308).




 

 

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