Evaluando la efectividad del Farmacéutico comunitario en la gestión compartida del paciente diabético

Guayta-Escolies R (médico); Rius P (farmacéutica); Torres B (farmacéutica); Gascón P (farmacéutica)
En nombre del Grupo de Trabajo sobre la Cartera de Servicios Profesionales en Farmacia Comunitaria
Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya.

 

 

La diabetes es una enfermedad metabólica crónica, que se caracteriza por unos niveles elevados de glucosa en sangre. A lo largo de su evolución, en caso de no controlarse adecuadamente, producirá serias complicaciones en el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios periféricos. La forma más prevalente es la diabetes tipo 2, que ha sufrido un incremento dramático en los últimos 30 años, y que ocurre cuando el organismo no es capaz de sintetizar suficiente insulina, o se vuelve resistente a su acción.

La diabetes tipo 1, conocida vulgarmente como diabetes infanto-juvenil o insulino-dependiente, es una condición crónica en la que el páncreas no produce, o produce de manera escasa, insulina por sí mismo.

El tercer tipo de diabetes en palabras de la Organización Mundial de la salud, lo constituye la diabetes gestacional. Caracterizada por una hiperglicemia con valores por encima de los normales, pero por debajo de los que determinan un diagnóstico de diabetes, durante el embarazo. Las gestantes diabéticas presentan un mayor riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo y el parto. Y tanto ellas como sus hijos presentan un riesgo mayor de presentar diabetes en el futuro.

Para las personas que sufren diabetes, el acceso a tratamientos efectivos y seguros deviene crítico para asegurar su supervivencia.

Existe un acuerdo global en realizar políticas sanitarias que paren el incremento de la obesidad y la diabetes para el año 2025.

El primer informe global sobre la diabetes publicado por la Organización Mundial de la Salud demostró que el número de personas afectadas por esta patología se ha cuadruplicado desde 1980. Actualmente se estima que unos 442 millones de adultos padecen diabetes. Cada año mueren por esta causa un millón y medio de individuos. Adicionalmente, cerca de 2,2 millones de personas mueren anualmente a causa de presentar niveles no óptimos de glucosa por su relación con la mortalidad cardiovascular o por otras causas.
Mientras que los factores etiológicos de la diabetes tipo 1 permanecen sin esclarecer realmente, los que influyen en la elevada prevalencia de la tipo 2 son conocidos y prevenibles. Por ejemplo, cabe citar que 1 de cada 3 adultos mayores de 18 años presenta sobrepeso, y 1 de cada 10 es obeso.

 

 

Dicho informe insta a los gobiernos a adoptar políticas que aseguren que la población puede adoptar estilos de vida más saludables, y que los sistemas sanitarios sean capaces de mejorar el diagnóstico, el tratamiento y la atención a los pacientes diabéticos.

Las estadísticas mundiales sitúan la prevalencia de diabetes en España en un 9,4%. Con una mortalidad atribuible del 3%, 10.440 personas fallecieron de diabetes en 2015. Un 89% de las mismas en sujetos de 70 años o más.

La revista Diabetología, órgano de expresión de la Sociedad Europea de Diabetes, publicó en 2012,  los resultados del estudio Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla. , el mejor y más completo estudio epidemiológico de diabetes realizado en España. Sus datos corroboraban las predicciones epidemiológicas realizadas, ya que el 13,8% de la población adulta está afecta de diabetes mellitus tipo 2, lo que representaba más de 5,3 millones de habitantes. De los cuales, casi 3 millones estaban diagnosticados. No obstante cerca del 43% del total desconocían que padecían dicha enfermedad crónica.

El estudio reflejaba asimismo, diferencias según edad y sexo. Entre los 61 y los 75 años el 29,8% de las mujeres y el 42,4% de los varones presentan diabetes tipo 2, porcentajes que ascienden al 41,3% de las mujeres y el 37,4% de los varones de más de 75 años.

Asimismo se estudió la prevalencia de individuos que presentaban intolerancia a la glucosa o glucosa basal alterada, un 12,6%. Es decir,  más de 4,8 millones de personas.

Resulta conocido que en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 existe una relación de causalidad etiológica entre el sobrepeso, la obesidad y la inactividad física, y su probable aparición. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud referentes a nuestro país, un 65,6% de los españoles presentan sobrepeso, un 26,5% serían obesos y un 33,4% se declaran sedentarios.

Como colofón, no podemos olvidar que a estos casos de diabetes tipo 2 (la más frecuente), hay que sumar los de la tipo 1, que supone entre el 5 y el 10% del total de personas con diabetes (también aumenta su incidencia, a pesar de que no se relaciona con el estilo de vida), y otras situaciones especiales como la diabetes asociada con el embarazo, que afecta a entre el 5 y el 7% de todos los embarazos.

Una serie de medidas han demostrado ser coste/efectivas en el manejo de la diabetes. Se basan en el control de las cifras de glicemia a través de una combinación de actividades focalizadas sobre la dieta, la actividad física y el tratamiento. Así, 30 minutos de actividad física moderada al menos tres veces por semana, y una dieta saludable, puede reducir drásticamente el riesgo de sufrir una diabetes tipo 2.

Del mismo modo que se recomienda controlar la cifra de presión arterial, y realizar controles oftalmológicos o nefrológicos periódicos. Así como prestar especial importancia al denominado pie diabético. Medidas todas ellas encaminadas a la detección precoz de complicaciones vasculares o neuropáticas y a su tratamiento o prevención terciaria.

El diagnóstico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 es el eje de la intervención para conseguir una buena calidad de vida del paciente con diabetes. Ya que permite instaurar tratamiento, realizar controles y prevenir complicaciones de manera eficaz.

Como hemos citado antes, muchas personas adultas viven sin conocer su condición patológica y son diagnosticadas cuando presentan una demanda de salud relacionada con complicaciones vasculares o neurológicas de mayor o menor gravedad. La determinación oportunista en atención primaria o comunitaria de personas que presentan factores de riesgo, deviene una actividad preventiva recomendable a nivel individual.

En todo ello, cabe preguntarse: ¿cuál puede ser la contribución del farmacéutico comunitario en el abordaje del paciente diabético?

Si nos atenemos a lo que recomendaba Reiber en 1991, respecto a las directrices para el desarrollo de programas nacionales frente a la diabetes mellitus, o la Declaración de St. Vincent en 1995, la existencia de equipos multidisciplinares e intersectoriales en el desarrollo de actividades o programas de prevención y control, constituye una pieza clave y fundamental.

Una primera acción que puede realizar el farmacéutico comunitario consiste en detectar el riesgo de sus pacientes a padecer diabetes.

El uso y difusión del cuestionario FINDRISC® permitió aconsejar a un 80,2% de los 1.765 sujetos cribrados en la campaña anual de prevención en la región de Bavaria sobre la necesidad de incorporar modificaciones efectivas en su estilo de vida para disminuir el riesgo de presentar una diabetes mellitus tipo 2. En el mismo estudio, los autores demostraron la efectividad de la determinación oportunista de niveles de glicemia elevados en pacientes que frecuentaban su farmacia. Así, 190 pacientes de un total de 2.502 fueron derivados a su médico de familia por presentar resultados anómalos en su determinación.

En la misma línea se postulan los autores pertenecientes al Instituto de Farmacia Clínica de Basilea en su estudio sobre la evaluación de una campaña de cribrado de diabetes en Suiza. Para ellos, la combinación de la detección del riesgo de padecer diabetes tipo 2 y la determinación oportunista de la glicemia pueden representar una oportunidad para favorecer una aproximación eficaz a la prevención de la diabetes mellitus.

En el marco de la campaña “Stop Diabetes - Test Now” farmacias suizas ofrecieron de manera gratuita una detección del riesgo, determinación de glicemia capilar y motivación para realizar cambios en el estilo de vida basada en el modelo transteorético de Pruchaska para el cambio comportamental. Durante 5 semanas, 530 farmacias cribaron a un total de 93.258 personas con una media de edad de 60,9 años. Un 26,4% presentaron historia familiar de diabetes mellitus. Un 49,3% presentaron un IMC >25; el 27,2% se declararon sedentarios. Y el 45,7% presentaban cifras compatibles con hipertensión arterial. Un 71,5% de los sujetos presentaban más de dos factores de riesgo.

Un 2,5% presentaron cifras de glucosa elevadas y un 4,4% hiperglicemia. De las personas cribradas, un 6,4% fueron derivadas a su médico de familia y un 73,7% de ellas recibieron consejo farmacéutico estructurado respecto a su perfil alimentario o de actividad física en base a su perfil de riesgo detectado.

Las campañas de detección precoz, cuando se realizan en proximidad, resultan atractivas y motivadoras para la población diana. En esta campaña realizada en Suiza, un 2,4% de la población acudió a su farmacia. Los autores concluyeron que puede a todas luces resultar efectiva la implementación del cribado de diabetes tipo 2 en las farmacias comunitarias. Y que dicha implantación resulta factible. De la muestra de personas mayores de 65 años estudiadas, un 6,9% fueron consideradas susceptibles de padecer diabetes y más de un 71,5% de ellas poseían más de dos factores de riesgo. Este tipo de actividades además generan la oportunidad de iniciar counselling estructurado enfocado a cambios de estilos de vida en este tipo de pacientes.

Como colofón a las afirmaciones sobre el papel en la detección precoz, tanto del riesgo de padecer diabetes tipo 2, como en la mejora de su infradiagnóstico, del farmacéutico comunitario, cabría citar la revisión sistemática realizada por Willis en la que se revisaron 16 estudios que abarcaban 108.414 pacientes cribrados. Sus resultados demostraron que las farmacias comunitarias constituyen centros eficaces para la detección precoz de diabetes y de aquellos factores de riesgo cardiovascular concomitantes. En los estudios revisados, un gran número de pacientes que previamente desconocían su condición de hipertensos, dislipémicos o diabéticos fueron detectados. La mayoría de ellos, afirman los autores, probablemente poseyeran un elevado riesgo de no frecuentar a su médico de familia o de acudir regularmente a un centro de salud.  

En nuestro país, Fornós y colaboradores, realizaron un estudio cuyo objetivo era detectar el riesgo de sujetos a padecer diabetes o a presentar cambios en su metabolismo glicémico a fin de derivarlos eficazmente a su centro de salud para su diagnóstico. 180 farmacias de Pontevedra estudiaron a 4.222 individuos. En 992 de ellos se halló un riesgo alto o muy alto de padecer diabetes (valor del Findrisc > ó igual a 15). Lo cual representa un 23,5% de los sujetos estudiados. En 1.060 de ellos se realizó una determinación de glicemia basal. Un 33,7% de los pacientes que acudieron a su médico de familia derivados por el farmacéutico comunitario fueron diagnosticados de diabetes. Lo cual representó un 3,1% del total de pacientes estudiados. Dicha proporción, según los autores, muestra la efectividad de los programas de detección precoz de sujetos no diagnosticados en las farmacias comunitarias.

En otro orden de cosas y buscando mejores alternativas coste/efectivas en el manejo de las patologías crónicas, y muy a menudo de la multimorbididad, cabe encarar un cambio sustancial en el papel que puede desempeñar el farmacéutico y la farmacia comunitaria en el manejo y apoyo de este tipo de pacientes. Especialmente en el uso racional y seguro de sus tratamientos. Y quizá aquí es donde el farmacéutico y por ende los demás agentes sanitarios, se hallen más confortables en el ejercicio de la profesión y el manejo compartido de dichas patologías.

El arsenal terapéutico para el tratamiento de la DM2 incluye diferentes estrategias farmacológicas que pueden combinarse entre sí para obtener un mejor control de la enfermedad en aquellos casos que sea necesario.

En general, la metformina es el fármaco preferido para iniciar el tratamiento farmacológico. Como alternativas al tratamiento con met-
formina se utilizan iDPP4, pioglitazona o  sulfonilureas.

Cuando no se obtiene un buen control con la utilización de la monoterapia, se recomienda la asociación de un segundo fármaco (oral o insulina). En general se deben combinar medicamentos con mecanismo de acción diferente y complementaria.

La asociación de metformina con sulfonilureas es la combinación más estudiada. No obstante, aunque las mitglinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas para combinar con la metformina, actualmente presentan ventajas evidentes la combinación de metformina con GLP-1 o con iDDPP-4.

Los diferentes grupos de medicamentos según su mecanismo de acción se muestran en la Tabla 1.

 

Tabla 1

a) Medicamentos que aumentan la sensibilidad a la insulina endógena:

• Biguanidas: metformina.
El mecanismo de acción no es bien conocido, pero parece ser que el mecanismo de acción principal es la reducción de la producción de glucosa en el hígado. Vía de administración oral. Es el fármaco de elección para el tratamiento de la DM2. Se debe tomar, preferiblemente, durante o después de las comidas. Pueden aparecer náuseas y diarrea a inicio de tratamiento.

• Tiazolidindionas: pioglitazona.
Disminuye la producción de glucosa hepática y mejora la captación tisular de la glucosa plasmática. Vía de administración oral. Se toma una dosis al día con o sin comida. Puede presentar retención de líquido, sobre todo en las piernas.

b) Medicamentos que aumentan la secreción/liberación de insulina endógena:

• Sulfonilureas: gliclazida, glimepirida, glibenclamida, glipizida y glisentida.

Aumentan la secreción de insulina. Vía de administración oral. Se deben tomar preferiblemente antes de las comidas. Pueden provocar hipoglucemias, aumentándose el riesgo de aparecer en caso de consumo de alcohol.

• Metiglinidas y análogos: nateglinida y repaglinida.

Aumentan la secreción de insulina. Vía de administración oral. Se debe tomar preferiblemente antes de las comidas. Sus efectos aparecen rápidamente, en unos 30 minutos y son de corta duración. Pueden provocar hipoglucemias.

• Análogos de la GLP-1 (péptido similar al glucagón-1): liraglutida, exenatida, lixisenatida, etc.

Estimulan la secreción de la insulina. Vía de administración inyectable. Algunos de ellos se administran de 1 a 2 veces por día o bien 1 vez a la semana. Pueden ocasionar náuseas importantes. Muy raramente puede dar lugar a una pancreatitis.

• Inhibidores de la DPP4 (dipeptidilpeptidasa-4): alogliptina, linagliptina, sitagliptina, saxagliptina y vidagliptina.

Mejoran la liberación de la insulina. Vía de administración oral. Se toman entre 1 y 2 dosis al día con o sin comida. Pueden producir congestión nasal y sinusitis o dolor de cabeza. Muy raramente puede dar lugar a una pancreatitis.

c) Medicamentos que reducen la absorción digestiva de la glucosa.

• Inhibidores de la alfa-glucosidasa: acarbosa, miglitol.

Reducen la absorción de los hidratos de carbono. Vía oral. Se deben tomar 3 veces al día con las comidas principales. Pueden ocasionar molestias intestinales como digestiones pesadas, diarrea y sensación de abdomen inflamado.

d) Inhibición de la reabsorción tubular renal de glucosa:

• Inhibidores del SGLT-2 (cotransportador de sodio y glucosa): canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina. 

Favorecen la eliminación de la glucosa por la orina. Vía oral. Se debe tomar una dosis al día con o sin comida. Pueden aparecer infecciones de orina o infecciones por hongos.

 

 

Los diferentes tipos de insulinas utilizados en el aporte exógeno de la misma o los análogos insulínicos se muestran en la Tabla 2.

 

Tabla 2

Aporte exógeno de insulina o de análogos insulínicos*

• Acción rápida:

- Rápida: 30 minutos antes de las comidas.
- Ultrarápida: justo en el momento del inicio de las comidas.

• Acción retardada:
-Intermedia: 1 ó 2 veces al día.
-Lenta: 1 vez al día.

• Acción bifásica:
Se administra 1 ó 2 veces al día

• Bomba de insulina.



* La utilización de las insulinas puede provocar hipoglucemias. Cuando se tenga una pluma abierta, no hace falta guardarla en nevera, pero es importante evitar las fuentes de calor (coche, cocina..). Si se viaja, de deben conservar los envases en frío.



Los farmacéuticos comunitarios se hallan pues en una posición inmejorable para desarrollar un seguimiento farmacoterapéutico eficaz de sus pacientes. La revisión sistemática de la utilización del medicamento por parte de los farmacéuticos en el acto de dispensación es una actividad colaborativa que ha demostrado su efectividad en países de renta alta. Existe evidencia suficiente para recomendar dicha estrategia en la gestión compartida de pacientes crónicos complejos. Iniciando la actuación en el equipo de atención primaria, el farmacéutico puede detectar y corregir eficazmente problemas relacionados con el tratamiento. Especialmente en lo que hace a adhesión y persistencia de los mismos. Ya que  resultados de diferentes estudios existentes, indican que en pacientes comórbidos y polimedicados menos del 50% de ellos toman su tratamiento conforme a lo indicado en su prescripción.

En resumen podríamos decir que las actividades del farmacéutico comunitario en la prevención y control de la diabetes mellitus tipo 2 podrían abarcar desde la detección del riesgo a padecerla, con el uso y difusión del cuestionario Findrisc®, la determinación oportunista en aquellos pacientes con factores de riesgo presentes mediante determinación de la cifra de glicemia capilar, la derivación eficaz de los pacientes que presenten cifras sugestivas que avalen la necesidad de realizar posteriormente el diagnóstico de certeza. La realización de counselling estructurado sobre la modificación de estilos de vida en aquellos pacientes que presenten factores de riesgo etiológico para la diabetes mellitus. Especialmente la necesidad de mantener un equilibrio ponderal, una alimentación saludable, un nivel adecuado de actividad física regular, y la necesidad de no fumar o abandonar el hábito tabáquico.

Finalmente, y quizá el punto más importante, el farmacéutico comunitario posee un conocimiento profesional que le convierte en un garante del uso efectivo y seguro de los planes terapéuticos prescritos a su paciente diabético. La oportunidad, factibilidad, efectividad y eficiencia de las intervenciones analizadas deben conducir sin duda a integrar en un futuro próximo al farmacéutico comunitario en la gestión compartida de los pacientes diabéticos o a definir su contribución en los programas nacionales sobre dicha enfermedad.

 

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