Osteoporosis posmenopáusica

Dr. Antonio Naranjo Hernández.
Portavoz de la Sociedad Española de Reumatología.
Reumatólogo en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Profesor de Medicina ULPGC.

 

La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que hace que una persona sea más propensa a sufrir fracturas, principalmente vertebrales, de la extremidad distal del radio y de la cadera. Afecta al 30-40% de las mujeres posmenopáusicas y al 50% de las personas mayores de 75 años. Debo comentar que algunos pacientes acuden a las consultas médicas muy asustados por la osteoporosis o con miedo a padecerla. Lo que les explico es que la mayoría de los casos responden al tratamiento y que no se trata de ninguna manera de una enfermedad grave.

El hueso es un tejido vivo que presenta un sistema continuo de recambio óseo equilibrado durante toda la vida, con una fase de formación y otra de resorción. En la osteoporosis hay un desequilibrio en este proceso, con predominio de la resorción, lo que condiciona una pérdida de hueso. Dicha pérdida se produce de manera más lenta en los varones, mientras que en las mujeres se produce una mayor pérdida tras la menopausia, ello debido a que los estrógenos ayudan a mantener el equilibrio formación/resorción.

Un estudio determinó que 2,4 millones de españoles (1,9 millones de mujeres y 0,5 de varones) mayores de 50 años padecían osteoporosis en el año 2010, como consecuencia de lo cual se produjeron 204.000 nuevas fracturas y se gastaron 2.842 millones de euros (2,8% del gasto sanitario en España). Para el año 2025, debido al envejecimiento poblacional, se estima un aumento de la incidencia de fracturas del 40% y un aumento de los costes del 30%.

Los factores de riesgo más conocidos de padecer osteoporosis son: la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blanca, los antecedentes de fractura de cadera de los padres (la herencia condiciona el 40-50% de la masa ósea), el déficit de estrógenos antes de la menopausia o la menopausia precoz (antes de los 45 años), la ingesta de calcio reducida, el peso corporal bajo, la vida sedentaria, la nuliparidad y los tóxicos como el alcohol y el tabaco. También se incluyen algunos fármacos, siendo los más conocidos los glucocorticoides, los inhibidores de aromatasa y los antiandrógenos.

 

 

La osteoporosis no provoca síntomas salvo que se produzca una fractura, por lo general por un traumatismo de baja intensidad. La fractura depende de la disminución de la densidad mineral ósea y de factores independientes de la masa ósea como: disminución de la agudeza visual, la coordinación deficiente, las enfermedades neurológicas asociadas y la ingesta de fármacos sedantes. La fractura más grave es la de cadera, pero la de vértebra también se ha demostrado que disminuye la calidad y esperanza de vida. Por el contrario, la fractura de muñeca es la que tiene mejor pronóstico.
Las pruebas de laboratorio son por lo general normales en la osteoporosis. Lo que se suele encontrar a menudo es una hipovitaminosis D, muy corriente en la población, sobre todo en ancianos. Otros parámetros como calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, parathormona, hormonas tiroideas y proteinograma, se solicitan con el objetivo de descartar osteoporosis secundaria.

 

¿Cuándo hay que realizar una densitometría?

La prueba diagnóstica de osteoporosis es la densitometría, una radiografía específica que cuantifica la masa ósea en columna y cadera. Los resultados de la densitometría se clasifican en normal, osteopenia y osteoporosis. La osteopenia no tiene gran importancia salvo que el paciente tenga una fractura o reciba glucocorticoides u otros tratamientos perjudiciales para el hueso, en cuyo caso el resultado de la densitometría podría ayudar a decidir el tratamiento.

Una pregunta habitual es a quién debe solicitarse una densitometría. Muchos expertos consideran que si fuera posible debiera realizarse en todas las mujeres de más de 65 años y varones mayores de 70. Por debajo de esas edades debiera existir algún factor de riesgo para decidir solicitar la prueba, como fractura, tratamiento con glucocorticoides, menopausia antes de los 45 años, etc. Otra cuestión de debate es cada cuanto tiempo hay que realizar la prueba. Depende de si el paciente recibe un tratamiento, habitualmente no se recomienda antes de dos años para valorar su efectividad. Lo que no parece lógico es repetir densitometrías por ejemplo anuales a mujeres con resultado normal o con osteopenia leve.

Hay que decir que, aunque la prueba de diagnóstico de osteoporosis es la densitometría, hoy en día cuando ocurre una fractura de cadera o de columna por un traumatismo leve (caída desde la propia altura del paciente), también se considera osteoporosis independientemente del resultado de la densitometría.

 

 

Prevención

En cuanto a prevención de la osteoporosis, se debe aconsejar una ingesta adecuada de calcio, fundamentalmente con una dieta rica en productos lácteos, la dosis es de 1.000 a 1.200 gramos diarios. Otras medidas aconsejables son tomar el sol 15 minutos diarios y practicar ejercicio físico con regularidad (caminar) y evitar el tabaco y moderar el consumo de alcohol.

Las personas más proclives a fracturarse son aquellas de mayor edad y más inestables, por lo que un programa para prevenir las caídas es muy recomendable en cualquiera de los ámbitos sociales y sanitarios: centros de mayores, centro de salud, hospitales…

 

Tratamiento

Una vez se diagnostica osteoporosis, la mayoría de los pacientes deben recibir durante años un tratamiento para prevenir fracturas. Lo ideal es que el calcio proceda de la dieta habitual. En los pacientes con una dieta baja en calcio se aconseja añadir suplementos de calcio (hasta 1.200 mg diarios en mujeres postmenopáusicas) y normalizar los niveles de vitamina D. La dosis promedio necesaria de vitamina D es de 400-800 U diarias, especialmente en personas ancianas con poca actividad y poco expuestas al sol.

Hay que tener en cuenta en el tratamiento con fármacos para prevenir fracturas (los que se comentan a continuación) el concepto de “riesgo inminente de fractura”. Se incluyen en este concepto los pacientes con fractura reciente por fragilidad, los pacientes que inician dosis elevadas de glucocorticoides y los pacientes caedores frecuentes. Son candidatos en la mayoría de los casos a inicio de tratamiento sin esperar el resultado de la densitometría.

Los fármacos más empleados en la osteoporosis son los antirresortivos como los bisfosfonatos. Están indicados tanto para prevenir la pérdida acelerada de masa ósea como en pacientes diagnosticados de osteoporosis con o sin fracturas. Se ha demostrado que reducen la aparición de nuevas fracturas.

Los bisfosfonatos tienen un efecto antirresortivo por la disminución de la actividad osteoclástica. El alendronato y el risedronato reducen la pérdida de masa ósea y la aparición de fracturas vertebrales y de fractura de cadera. El zoledrónico es un bisfosfonato que se administra por vía intravenosa, en infusión anual y es capaz de reducir nuevas fracturas y reducir la mortalidad. Los bisfosfonatos son fármacos de primera elección en la osteoporosis, además, por la experiencia de uso y por ser baratos.

Actualmente se discute el tiempo de tratamiento con bisfosfonatos por la infrecuente aparición de osteonecrosis de mandíbula y de fracturas subtrocantéreas de fémur (llamadas fracturas atípicas). Lo que indican los expertos es limitar a 5 años de tratamiento en la osteoporosis sin fracturas y a 10 años cuando hay fractura por fragilidad.

 

El denosumab es un anticuerpo monoclonal que actúa uniéndose a un receptor celular llamado RANKL lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y en su funcionalidad. Reduce la aparición de fracturas tanto vertebrales como de cadera. Tiene ventajas al administrarse una inyección subcutánea dos veces al año con un coste aceptable y un perfil de seguridad favorable.

Otro tratamiento útil es la teriparatida u hormona paratiroidea 1-34, estimula la formación ósea, se administra de forma subcutánea diaria. Produce importantes incrementos de la densidad mineral ósea y descensos del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, algo superior a la de los bisfosfonatos pero con un coste muy superior. En fase avanzada de investigación se encuentra romosozumab, un inhibidor de la esclerostina, con propiedades osteoformadoras y eficacia superior a los bisfosfonatos.

Los estrógenos son eficaces en la reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera, pero debido a los efectos tromboembólicos y aumento del riesgo de cáncer de mama, sólo se aconsejan en los primeros años tras la menopausia para el control de los síntomas climatéricos. El raloxifeno y el bazedoxifeno son moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. Producen aumento de la masa ósea, reducción sólo del riesgo de fracturas vertebrales y mejoría del perfil lipídico, sin aumentar el riesgo de cáncer de mama ni endometrio. Se usan en algunos casos de osteoporosis sin fractura previa.

Un aspecto importante en el seguimiento de los pacientes con osteoporosis es la adherencia al tratamiento. Se calcula que al año de tratamiento solo la mitad de los casos continúan tomándolo. Los médicos y el resto de profesionales sanitarios, como enfermeros y farmacéuticos, debemos aconsejar a los pacientes que mantengan el tratamiento del mismo modo que se mantiene el hipotensor, el antidiabético o la estatina.


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