Depresión

La depresión (del latín depressus, que significa abatido, derribado) es un trastorno emocio­nal que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad, que puede ser transitorio o permanente; es una alteración del humor en la que destaca un ánimo deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, o una disminución de la capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonia), que afectan a la vida de la persona durante la mayor parte del día y durante al menos 2 semanas. Los síntomas se relacionan con 3 alteraciones centrales: del estado de ánimo, caracterizado por tristeza y/o irritabilidad, con una pérdida de interés en actividades que previamente agradaban al paciente (anhedonia); de la cognición, que hace que el pensamiento sea lento e ineficiente, apareciendo además un componente de gran autocrítica; y de la actividad, que disminuye, aunque puede ser ocultada por la presencia de ansiedad o agitación (Álamo, 2012).

 

EPIDEMIOLOGÍA

La OMS estima que el número de personas que vive con depresión ha aumentado un 18,4% entre 2005 y 2015. Globalmente, afectó en 2015 a más de 322 millones de personas, lo que equivale al 4,4% de la población mundial. Con respecto a España, se estima que algo más de 2,4 millones de personas padecían depresión en 2015, lo que representa aproximadamente el 5,1% de la población.

La depresión es el problema de salud mental más frecuente y relevante en la atención primaria. En nuestro país, varios estudios epidemiológicos han analizado la presencia de problemas de salud mental en este nivel asistencial utilizando criterios diagnósticos normalizados y han hallado unas prevalencias que se sitúan en un rango del 615% para la depresión mayor (DM) y del 25% para la distimia.

Posiblemente, la depresión está sobrediagnosticada pero, paradójicamente, podría estar infratratada como consecuencia de que el diagnóstico de la depresión quizá se ha banalizado, como apuntan numerosos psiquiatras en todo el mundo. En este sentido, y con el fin de cuantificar esta situación, se ha llevado a cabo un amplio estudio (Thornicroft, 2016), en el que se incluyó a más de 50.000 personas procedentes de 21 países, para analizar la prevalencia de la depresión menor (según los criterios DMSIV). Los resultados mostraron que el 4,6% de las personas encuestadas cumplió con los criterios de diagnóstico de depresión en los últimos 12 meses; de estos, más de la mitad (57%) informó necesitar tratamiento. Entre los que reconocieron su necesidad de tratamiento, la mayoría (71%) realizó al menos una visita al médico y entre los que recibieron tratamiento, sólo el 41% recibió tratamiento que cumplía con los estándares básicos. Es decir, sólo el 16,5% de todas las personas con depresión mayor recibieron un tratamiento mínimamente adecuado.  

 

 

TRATAMIENTO: OBJETIVOS

El tratamiento de la DM incluye la fase aguda (dirigida a obtener la remisión), la fase de continuación (se mantiene la remisión y se previenen las recaídas) y la fase de mantenimiento (orientada a prevenir la recidiva). Los objetivos generales del tratamiento son:

•    Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
•    Recuperar el funcionamiento biopsicosocial y laboral del paciente.
•    Disminuir el riesgo de suicidio.
•    Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas o cronicidad.
•    Prevenir la comorbilidad.
•    Prevención de recaídas depresivas.
•    Mejorar la relación beneficio-riesgo de la medicación en relación con la patología.

En el tratamiento de la depresión se utiliza una familia de psicofármacos, los antidepresivos, heterogénea en cuanto a su estructura química y efectos sobre la neurotransmisión cerebral. En líneas generales, la eficacia de los antidepresivos varía poco entre los diferentes grupos, diferenciándose entre ellos fundamentalmente por sus perfiles de seguridad, tolerabilidad e interacciones.

En depresiones graves, los antidepresivos constituyen el único tratamiento para el que se ha encontrado una clara evidencia de efectividad, ya sean solos o en combinación con psicoterapia. Sin embargo, en depresiones más leves o moderadas, los antidepresivos, pese a ser eficaces, invitan a pensar en la posibilidad de emplear alternativamente estrategias de psicoterapia, que también gozan de eficacia.

 

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS PERFILES FARMACOLÓGICOS

Los antidepresivos forman un amplísimo conjunto de fármacos con perfiles bioquímicos muy complejos, en los que participan diversos recepto     res de múltiples neurotransmisores y muchos de sus sistemas de transporte y recaptación neuronal. Los antidepresivos en general aumentan la tasa de monoaminas en la hendidura sináptica, actuando dichas monoaminas sobre distintos receptores, que actuarían a modo de interruptores poniendo en marcha los mecanismos de transducción, disco duro de la neurona, responsables del efecto antidepresivo. En este sentido, es probable que todos los antidepresivos, independientemente de que “toquen” el interruptor noradrenérgico o serotoninérgico, desarrollen su efecto molecular a través de una vía final común. Sea como fuere, pueden establecerse determinados perfiles farmacológicos de carácter orientativo:

• Inhibidores de la recaptación de serotonina (5HT) y noradrenalina (NA) con acción antagonista sobre diversos receptores (adrenérgicos, colinérgicos muscarínicos o histaminérgicos): Este grupo incluye toda una serie de antidepresivos químicamente derivados de anillos orgánicos tricíclicos, por lo que generalmente se denominan antidepresivos tricíclicos (ADT).
• Inhibidores de la monoaminooxidasa: Sólo está disponible en España un inhibidor irreversible de las dos formas funcionales de la enzima (MAOA y MAOB) que es la tranilcipromina. Otro miembro de este grupo es la moclobemida, inhibidor reversible y selectivo la MAOA.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Desde la introducción en España de la fluvoxamina, se han añadido fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram (así como su estereoisómero activo, el escitalopram).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRNA): Aunque dentro de este grupo se puedan incluir la maprotilina, su perfil permitiría incluirla en el primer grupo comentado, dejando como inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina (NA) a la reboxetina.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y dopamina: Bupropión.
• Inhibidores no selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS): A este grupo pertenecen venlafaxina y su metabolito activo, la desvenlafaxina.
• Antagonistas de los receptores presinápticos (autoreceptores) adrenérgicos 2: Mianserina y su análogo piridínico, la mirtazapina.
• Antagonistas de los receptores serotoninérgicos 5HT2 e inhibidores débiles de la captación de serotonina (SARI): Trazodona.
• Agonistas selectivos de los receptores MT1 y MT2 de la melatonina: Agomelatina.
• Bloqueadores del transportador de serotonina (5HHT): Vortioxetina.
• Normalizadores de la actividad glutamatérgica: Tineptina.

 

 

CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS EN ESPAÑA

Según la Agencia Española de Me­dicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS,2015), el consumo extrahospitalario (dispensados con cargo a recetas del Sistema Nacional de Salud; no incluye datos de recetas prescritas en atención médica pri­vada o en el ámbito hospitalario) de antidepresivos en España pasó de 26,5 DHD (dosis diarias definidas – DDD – por 1.000 habitantes y día) en el año 2000, a 79,5 DHD en el año 2013, lo que supone un incremento del 200%. El incremento podría ex­plicarse, según la AEMPS, por el au­mento de la incidencia de trastornos del estado de ánimo, por la mayor detección diagnóstica por parte de los médicos de atención primaria, así como por la extensión de las indica­ciones terapéuticas autorizadas para estos medicamentos.

Los datos actualizados de consumo correspondientes a 2016 y su varia­ción en los dos últimos años (desde 2014) de los medicamentos antide­presivos dispensados en las farma­cias españolas a través del Sistema Nacional de Salud (excluyendo, por tanto, a las dispensaciones corres­pondientes a las prescripciones médicas privadas y el consumo hos­pitalario) indican que en 2016 se dis­pensaron 38.067.629 de envases, lo que supone un incremento del 7,0% con respecto a dos años antes (2014).

Por principio activo, los fármacos antidepresivos más prescritos y dis­pensados (más de un millón de en­vases) durante 2016 en el ámbito comunitario del Sistema Nacional de Salud, son:

 

Principio activo	Unidades dispensadas	Cuota de mercado	Evolución (%)
Sertralina	4.620.587	12,1%	+19,1
Escitalopram	4.568.542	12,0%	1,8
Duloxetina	3.715.626	9,8%	+4,6
Paroxetina	3.615.870	9,5%	+1,2
Venlafaxina	3.526.324	9,3%	+0,6
Citalopram	3.347.198	8,8%	+1,5
Mirtazapina	2.889.501	7,6%	+11,2
Trazodona	2.638.424	6,9%	+17,5
Amitriptilina	2.597.333	6,8%	+10,8
Fluoxetina	2.473.675	6,5%	0,0
Desvenlafaxina	1.154.615	3,0%	+101,7

 

Es decir, solo tres antidepresivos (sertralina, escitalopram y duloxetina) agrupan un tercio (33,9%) de todos los medicamentos antidepre­sivos dispensados en las farmacias españolas a través del SNS, y con dos más (paroxetina y venlafaxina) se supera la mitad (52,7%); los diez primeros suponen el 89,3% del total.

 

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

PSICOTERAPIA

La depresión puede ser tratada por psicoterapia o farmacoterapia o su combinación. Existe un debate en curso sobre si uno de estos enfo­ques es posiblemente superior. La evidencia clínica contrastada sugiere que la psicoterapia y la farmacoterapia son igualmente eficaces a corto plazo, pero la psicoterapia podría ser superior a largo plazo (Leichsenring, 2016).

EJERCICIO FÍSICO

También los efectos del ejercicio so­bre la depresión han sido una fuen­te de debate polémico, con varios metanálisis con resultados contra­dictorios. Sin embargo, una revisión en profundidad de dichos metanálisis sugiere que estos podrían haber subestimado los beneficios del ejer­cicio debido al sesgo de publicación. Tras corregir este sesgo, los resul­tados mostraron que, en general, el ejercicio tuvo un efecto importante y significativo sobre la depresión (Schuch, 2016).

PROBIÓTICOS

Los llamados alimentos probióticos son productos alimenticios (yogur, kéfir, chucrut, etc.) que contienen microorganismos vivos, los cuales permanecen activos en el intestino tras su ingestión en cantidad sufi­ciente como para alterar la microbiota intestinal del huésped, tanto por implantación como por colonización. Desde un punto de vista nutricional, se han comprobado sus efectos be­neficiosos.

Se ha sugerido que los probióticos intestinales juegan un papel im­portante en la comunicación bidireccional entre el intestino y el cerebro. En este sentido, los probióticos po­drían desarrollar un papel favorable para las personas con depresión. Un reciente metaanálisis (Huang, 2016) ha demostrado que los probióticos disminuyeron leve pero significativa­mente la puntuación de la escala de depresión tanto en la población sana como en los pacientes con trastorno depresivo mayor, siendo mayor su efecto sobre la población de menos de 60 años, mientras que no tuvo efecto sobre las personas

 

El papel del farmacéutico

El abandono prematuro del tratamiento antidepresivo constituye una barrera importante para el tratamiento de la depresión en la práctica clínica diaria y tiene impactos negativos en curso de tratamientos posteriores. Por tanto, es un objetivo evidente de la atención farmacéutica comu­nitaria la vigilancia de la adherencia al tratamiento, con especial énfasis en la fase de latencia inicial, de 2 a 4 semanas de duración, durante la que hay una baja o nula actividad antidepresiva, pero sí están presen­tes muchos de los efectos adversos que, paradójicamente acabarán por desaparecer a medida que progresa el tratamiento.

La irregularidad del curso clínico de muchas de patologías crónicas, la complejidad de sus tratamientos y determinados aspectos sociocul­turales y psicológicos asociados a estas enfermedades, han sido res­ponsabilizados de la falta de adhe­rencia de los pacientes a los trata­mientos farmacológicos realizados en el ámbito comunitario. Apenas la mitad (52%) de los pacientes con hi­pertensión son adherentes a su tra­tamiento crónico y algo similar ocu­rre con los pacientes con diabetes de tipo 2 (56%) o con EPOC (41 %); sin embargo, el caso del tratamien­to farmacológico de la depresión es aún peor que los anteriores, des­cendiendo a cotas de adherencia excepcionalmente bajas (28%). En contraposición, en patologías como el cáncer o en la enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia huma­na (VIH) el grado de adherencia es alto, con valores superiores al 70% (Farmaindustria, 2016).

Los resultados del Programa ADHIÉRETE muestran un incremento del 35% al 75,7% en la adherencia a los tratamientos tras la intervención del farmacéutico, indicando asimis­mo que los pacientes experimentan una mejora significativa de la cali­dad de vida percibida, con un incre­mento de 5,5 puntos de media. Con la intervención del farmacéutico se redujeron un 33,4% los problemas relacionados con los medicamen­tos; dicha intervención se reforzó con el uso de sistemas personali­zados de dosificación o aplicativos móviles (CGCOF, 2015).

 

 

 

Desde hace tiempo se tiene constancia que el abandono pre­maturo del tratamiento reduce nota­blemente las posibilidades de éxito en el retratamiento de la depresión. Psiquiatras del King’s College de Londres y de la National YangMing University de Taiwan, ha realizado un importante estudio epidemiológico en el que se analizaron los datos correspondientes a todos los pacientes adultos taiwaneses que recibieron prescripciones con antidepresivos para la depresión (n=216.557) en 2003, que fueron clasificados en uno de los siguientes grupos: sin abandono del tratamiento, abandono con retorno del paciente, y abandono sin retorno del paciente, describiéndose sus características demográficas y clínicas asociadas con cada tipo de desgaste y las relaciones entre el tipo de desgaste y el curso posterior del tratamiento durante un período de seguimiento de 18 meses (Pan, 2013). Los resultados mostraron que el 41,6% de los sujetos de estudio abandonaron prematuramente el tratamiento y, entre ellos, el 35,3% volvió al tratamiento posteriormente. Los pacientes que mantuvieron el tratamiento durante los primeros tres meses tuvieron un 21% más de probabilidad de lograr un periodo posterior que no requirió tratamiento y una reducción del 80% del riesgo de necesitar de nuevo el tratamiento antidepresivo durante un período de 18 meses, en comparación con aquellos que regresaron después de un abandono prematuro.

Otro aspecto relevante que debe ser tenido en cuenta es el síndrome de suspensión brusca del tratamiento. De hecho, aproximadamente un 20% de los pacientes que deja de tomar bruscamente un antidepresivo refiere que durante unos días presenta síntomas como cefaleas, mareos, sofocaciones, inquietud, náuseas, sensación como de acorchamiento en alguna extremidad (hormigueos), diarreas, etc. La presencia de este cuadro tras la suspensión del tratamiento se produce con prácticamente todas las familias de antidepresivos, aunque parece algo más alta con la paroxetina y con la venlafaxina, seguidas del citalopram; la sertralina y, sobre    todo, la fluoxetina se asocian a una menor incidencia y en el caso concreto de la agomelatina el riesgo de experimentar un síndrome de discontinuación es prácticamente nulo.

La atención farmacéutica en pacientes con depresión es un objeto permanente de interés profesional farmacéutico. Un ejemplo de ello es la sexta Acción del Plan Estratégico de Atención Farmacéutica, del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, que fue reconocida por el Ministerio de Sanidad y Consumo actividad de interés sanitario. Constaba de dos actividades asistenciales: dispensación de antidepresivos y ansiolíticos, y seguimiento farmacoterapéutico a pacientes con trastornos del estado de ánimo. En primer caso, el objetivo era optimizar el proceso de uso de estos medicamentos entre los pacientes en tratamiento para la depresión o ansiedad. En la segunda acción, se buscaba maximizar el resultado de la farmacoterapia en el paciente con trastornos en el estado del ánimo, especialmente en los aspectos relacionados con la seguridad y efectividad de la misma, minimizando los riesgos asociados al uso de los medicamentos y protegiendo al paciente de Resultados Negativos relacionados a la Medicación (RNM).

Los resultados mostraron que mayoritariamente los pacientes refirieron que sus tratamientos eran valorados muy positivamente (93%) por su eficacia y aunque un 81% sabía, antes de la dispensación, para qué estaba tomando el medicamento, un 26% no sabía cómo tomarlo y un 34% no sabía durante cuánto tiempo debía utilizarlo. En los cerca de 1.400 problemas relacionados con la medicación (PRM) registrados, más de un tercio se corresponden con la identificación de posibles efectos adversos (39%) e interacciones (25%). En los casos de incidencia, y tras evaluar la situación en el correspondiente episodio de seguimiento, el farmacéutico intervino derivando al médico (32%) y comunicando con él verbalmente (82%); en el 95% de las propuestas el médico aceptó la intervención. De los registros del resultado obtenido en la salud de paciente tras la intervención profesional, se ha obtenido que en el 46% de las ocasiones el paciente refirió mejoría, en el 17% seguía igual y en el 36% se desconoció el resultado.

Durante el seguimiento farmacoterapéutico, los resultados negativos de la medicación registrados se corresponden con un 68% de posible inseguridad y un 21% de posible inefectividad del tratamiento, mayoritariamente real (61%), ante lo cual los farmacéuticos intervinieron mayoritariamente derivando o comunicando con el médico (67%) y de cuya respuesta los pacientes refirieron mejoría en su estado de salud (64%).

Una vez más, debe resaltarse el papel de la oficina de farmacia como centro sanitario con capacidad para intervenir en la prevención de patologías de alta incidencia social. La transmisión de información rigurosamente contrastada al paciente y a su entorno inmediato, así como la remisión al médico de los casos sugerentes de patologías es fundamental también en la lucha contra el suicidio. Por otro lado, la estrecha relación entre la existencia de enfermedades mentales y trastornos psicológicos con el riesgo de suicidio, y la posibilidad de que determinados medicamentos pudieran convertirse en herramientas de suicidio accesibles o que se asocien con la aparición de ideaciones suicidas, sugieren – al menos – tres líneas fundamentales de intervención desde la oficina de farmacia: educación social contra la desinformación, actuación para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico de patologías de índole psicológica o    psiquiátrica y seguimiento farmacoterapéutico para detectar cualquier evento adverso – relacionado o no con el tratamiento – que pudieran relacionarse con ideaciones suicidas.

Una recomendación general especialmente relevante para el entorno familiar de este tipo de pacientes, es la de evitar la acumulación de medicamentos psicótropos o con potencial toxicológico elevado en los botiquines domésticos, en particular en aquellos hogares en los que vivan personas que hayan manifestado algún tipo de la comportamiento suicida, ya que cerca del 8% de los suicidios que ocurrieron en 2014 en España fueron cometidos mediante intoxicación deliberada con medicamentos.

Es especialmente relevante informar y contextualizar la previsible demora en la mejora de los síntomas depresivos, que puede oscilar entre dos y cinco semanas, sin que dicha recuperación sea ni al mismo tiempo ni con la misma intensidad en cada uno de los síntomas.

Esta fase es clave, ya que en ella se produce la mayor parte de los abandonos del tratamiento, por la percepción del paciente y de su entorno familiar de una supuesta falta de eficacia del fármaco.

También es importante informar cuidadosamente pero sin alarmismos acerca de los previsibles efectos adversos que pueden aparecer y en especial si aparecen síntomas que pudieran sugerir una crisis de manía, o cuando determinados eventos (relacionados o no con el tratamiento) afectan de forma marcadamente negativa al paciente. En tales casos, es fundamental remitir al paciente de forma inmediata hacia el médico responsable para la correspondiente evaluación clínica.

La interrupción temporal o definitiva que no haya sido indicada por el médico puede provocar síntomas de abstinencia, ocasionalmente graves o incluso un rebrote agudo de los síntomas depresivos. No menos importante es informar que la dura­ción del tratamiento, establecida por el médico responsable, tiene un ca­rácter específico para cada persona y es frecuente que se mantengan el tratamiento en algunos pacientes de forma prolongada o permanente como una práctica para la preven­ción de recaídas.

Además de las precauciones ge­nerales que cualquier tratamiento farmacológico exige, existen algu­nas particulares que deben ser con­sideradas en determinados tipos de pacientes. Por ejemplo, en aquellos que manifiestan tener ideas, planes, actos de autolesión o suicidio, es importante recomendar a los cuida­dores de los mismos que, con el fin de evitar una sobredosis, impidan el acceso directo del paciente a los fármacos o, en el caso de ausencia de cuidadores, puede ser una bue­na opción un servicio personalizado de dispensación (SPD) a través del cual – siempre con el consentimien­to del paciente – limitar la provisión de los fármacos antidepresivos (por ejemplo, entregando un dosificador con el medicamento suficiente para una semana).

Cuando se trate de pacientes adolescentes es muy importante advertir a los cuidadores que ob­serven estrechamente al paciente. El comportamiento suicida (intento de suicidio e ideación suicida) y de hostilidad (fundamentalmente com­portamiento agresivo) ocurre con mayor frecuencia en los niños y ado­lescentes tratados con antidepresi­vos inhibidores de la recaptación de serotonina y otros relacionados (citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, mianserina, mirtazapina, reboxetina y venlafaxina) que con placebo. Por este motivo, estos an­tidepresivos no deben de utilizarse en niños y adolescentes, excepto en las indicaciones terapéuticasespecíficamente autorizadas para cada antidepresivo en dicho grupo de pacientes. Por ello, en los casos aislados en los que, basado en una necesidad clínica individual, el mé­dico tomase la decisión de estable­cer un tratamiento para la depresión, ansiedad en niños o adolescentes con estos antidepresivos, deberá de realizarse un seguimiento es­trecho ante la posible aparición de comportamiento suicida, autolesión u hostilidad, especialmente durante el comienzo del tratamiento.

En las personas mayores debe haber una monitorización especial­mente cuidadosa de los efectos adversos. Además, este tipo de pa­cientes están muy frecuentemente polimedicados, por lo que el riesgo de interacciones clínicamente re­levantes es importante y, por ello, la detección de interacciones po­tenciales es un aspecto capital del seguimiento en estos pacientes. Igualmente, conviene advertir que el tiempo de respuesta a un nuevo tratamiento suele ser mayor en per­sonas ancianas que el resto.

Cualquier cambio de dosis o de medicamento debe ser establecido por el médico. Se debe insistir al paciente y a su entorno que eviten hacer caso a remedios caseros o medicamentos utilizados por otras personas “a las que les fue muy bien”. La aplicación de cualquier cambio que estime oportuno el mé­dico responsable requiere un perio­do de transición con respecto del anterior tratamiento, especialmente cuando se cambia un antidepresivo por otro.

Por último, la finalización del tra­tamiento antidepresivo obviamente también debe ser establecida por el médico, sin olvidar que es rela­tivamente frecuente que, en lugar de finalizar completamente el trata­miento, éste sea prolongado con un tratamiento de mantenimiento o de prevención de recaídas. La termina­ción del tratamiento farmacológico,en cualquier caso, suele considerar­se tras 6 a 12 meses de normaliza­ción de la vida del paciente (remisión del episodio de depresión mayor), tanto en términos de estado de áni­mo como de capacidad de relación personal y, en su caso, laboral.

 

BIBLIOGRAFÍA

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