Enfermedad venosa crónica: Diagnóstico diferencial en la oficina de farmacia (2/2)

Iria Rodríguez Reino
Farmacéutica

 


La primera parte de este artículo, publicada en el número 548 de la Revista Acofar, se centraba en el papel del farmacéutico como agente sanitario primordial en síntomas menores y seguimiento de enfermedades crónicas, como es el caso de la EVC. A lo largo del mismo, se ofrecieron pautas para recomendar un tratamiento no farmacológico y para indicar un medicamento en el caso de que fuera necesario. El objetivo de esta segunda parte es analizar cómo se lleva a cabo el diagnóstico diferencial en la oficina de farmacia.


 

1.1. Datos a evaluar

Mediante una entrevista al paciente o cuidador, el farmacéutico obtendrá la información necesaria de todo aquello que deba averiguar para poder hacer una evaluación del problema que le plantean y así realizar la indicación más adecuada para esa consulta. La información necesaria y la razón para ello se indican a continuación:

 

1.1.1. Características del paciente

- ¿Quién realiza la consulta: Paciente, cuidador?
- ¿Edad? ¿Sexo?
- ¿Antecedentes familiares?
- ¿Factores de riesgo?
· ¿Hemorroides?
· ¿Estreñimiento?
· ¿Está embarazada?
· ¿Trabaja de pie o sentado?
· ¿Sedentarismo?
- ¿Es la primera vez que demanda?

 

 

FACTORES DE RIESGO

Son situaciones o enfermedades que favorecen o predisponen la aparición o agravamiento de la EVC y que el farmacéutico debe conocer para sospechar la enfermedad. Pueden ser congénitos o adquiridos (evitables o inevitables).

  • Congénitos:

Constituyen enfermedades como las angiodisplasias, fístulas arterio-venosas, agenesias valvulares, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades neuromusculares, etc. que se relacionan con la herencia.

  • Adquiridos:
  • Edad: La EVC aumenta con la edad. La edad disminuye la elasticidad de las paredes venosas y aumenta la fragilidad de las mismas, factores determinantes para desarrollar enfermedad venosa.
  • Sexo: La mayoría de los estudios han mostrado que la EVC es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino.
  • Raza: Posiblemente las diferencias entre los distintos grupos étnicos sean debidas a la alimentación y a la actividad física. Es más frecuente en raza blanca y muy poco común en raza negra y asiática.
  • Antecedentes familiares: Tener un pariente con varices aumenta en un 45% el riesgo de que uno mismo padezca varices.
  • Embarazo: El embarazo favorece la aparición de EVC a través de 3 mecanismos: los cambios hormonales que tienen lugar durante el embarazo que provocan disminución del tono venoso; el incremento de la volemia y el aumento de la presión intra-abominal que altera el retorno venoso. Las venas varicosas frecuentemente aparecen en el primer embarazo y con los embarazos subsecuentes se incrementan.
  • Sedentarismo: Disminuye la utilización de las bombas musculares del pie y gemelar, dificultando el retorno venoso.
  • Bipedestación prolongada: Aumenta la presión venosa en las piernas, lo que causa distensión de las venas e incompetencia valvular.
  • Estreñimiento: Aumenta la presión abdominal, dificultando el retorno venoso.
  • Obesidad: El tejido adiposo dificulta el retorno venoso al corazón por la compresión que ejerce sobre venas principales del abdomen, generando aumento de presión en las piernas.
  • Prendas ajustadas: Impiden un buen retorno venoso favoreciendo la aparición de varices.
  • Tratamiento con estrógenos (anticonceptivos, tratamiento hormonal sustitutivo): Los anticonceptivos orales y el tratamiento hormonal sustitutivo pueden favorecer el desarrollo de varices, aunque no de forma muy significativa. Parece que pueden aumentar los síntomas venosos. Pueden causar aumento de la distensibilidad venosa con producción de reflujo venoso.
  • Temperatura: El calor es vasodilatador, lo que puede favorecer separación de las valvas y producción de reflujo, a la par que aumenta los síntomas venosos.
  • Alteraciones estructurales y biomecánicas del pie: La limitación de la movilidad reduce el efecto impulsor sobre el flujo venoso tanto a nivel de los pies como en los músculos de la pierna. En este sentido, la asociación entre el pie plano o edema, varices y neuralgia ortostática ha sido claramente establecida.

 

1.1.2. Características del problema de salud

Se recogerán los datos clínicos y síntomas relacionados con la enfermedad:

- ¿Dolor en extremidades inferiores (EEII)? ¿Cómo es el dolor?
- ¿Pesadez? ¿Picor? ¿Calambres musculares? ¿Cansancio?
- ¿Edema? ¿Se agrava a lo largo del día?
- ¿Arañas vasculares? ¿Varices?
- ¿Ha notado cambios en la coloración de la piel en las piernas?
- ¿Tiene otras lesiones en las piernas?

Es necesario que el farmacéutico conozca los síntomas y signos que manifiesta la EVC.

 

SÍNTOMAS

Suelen ser sugestivos de enfermedad venosa crónica, sobre todo si se ven agravados por el calor o la bipedestación prolongada, aumentando en el curso del día, y aliviándose con reposo y elevación de las piernas.

  • Dolor: Se presenta como un dolor difuso la mayoría de las veces, que afecta a ambas extremidades y se intensifica a lo largo del día. También es frecuente el dolor en el decúbito, con sensaciones de piernas cansadas o inquietas. Hay situaciones que lo aumentan y otras que lo disminuyen.
  • Neuralgias: Bajo este término se agrupan un gran número de síntomas diversos consistentes en sensaciones de presión, opresión, quemazón, adormecimiento, pinchazos, prurito, desgarro, palpitaciones o escalofríos. Se exacerban de forma importante con el ortostatismo, el calor, en las menstruaciones y embarazo. Mejoran con el frío, decúbito y elevación de las piernas.
  • Pesadez: Aparece tras ortostatismo o bipedestación prolongada. Suele ser de intensidad gradual, vespertino y calma con el reposo, con el miembro elevado y/o ejercicios de relajación de la musculatura de los miembros.
  • Calambres: Suelen aparecer de noche o tras esfuerzo y con el calor. Afectan músculos de la pierna, sobre todo al gemelo, y del pie. Suelen despertar al sujeto obligándolo a levantarse para masajearse la pierna.

 

SIGNOS

Son las manifestaciones visibles de los trastornos venosos, que incluyen varices, edema de las piernas, cambios en la piel y úlceras.

  • Varices: Son venas alargadas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con flexuosidades de distinto tamaño. Son consideradas la cara visible de la IVC. Existen tres tipos:
    • Las arañas vasculares o telangiectasias, que son venas dilatadas de menos de 1 mm. de espesor.
    • Venas reticulares: son venas tortuosas azuladas entre 1 y menos de 3 mm. de calibre.
    • Venas varicosas o tronculares o varices: son venas subcutáneas de 3 o más mm. de tamaño.
  • Edema: Es el aumento perceptible en volumen de líquido en la piel y el tejido subcutáneo, que se hunde característicamente con la presión digital. El edema venoso ocurre generalmente en la región del tobillo, pero puede extenderse a la pierna y el pie. Generalmente es unilateral y aumenta durante el día.
  • Pigmentación: Oscurecimiento de color marrón de la piel que ocurre en la región del tobillo, pero puede extenderse a la pierna y el pie.
  • Eccema: Es una dermatitis con escamas en la piel de la cara ínfero-interna de la pierna pero que puede progresar y comprometer toda la extremidad. Muy a menudo se sitúa cerca de las venas varicosas.
  • Atrofia blanca: Son áreas localizadas, circulares o estrelladas, blanquecinas y atróficas de piel mezcladas con varices de pequeño tamaño e hiperpigmentación, que se localizan en el tercio inferior de piernas y pies.
  • Lipodermatoesclerosis: Es una inflamación crónica localizada con fibrosis de la piel y tejidos subcutáneos de la pierna.
  • Úlcera venosa: Defecto de espesor de la piel, con más frecuencia en la región del tobillo, que no se cura de forma espontánea.

Por tanto, consideraremos la existencia de EVC ante la presencia de los síntomas y signos descritos en apartados anteriores, en personas con factores de riesgo para la enfermedad.

 

1.1.3. Clasificación clínica de la EVC

Un consenso internacional de expertos estableció el modo de clasificar la EVC de acuerdo con los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A) y fisiopatológicos (P) del paciente. Se conoce como clasificación CEAP*. El farmacéutico comunitario puede utilizar la clasificación según los datos clínicos con objeto de determinar los síntomas, signos y gravedad de la enfermedad (Tabla 1).

A continuación presentamos algunas imágenes que nos pueden servir de ayuda en la clasificación de los hallazgos clínicos obtenidos tras la entrevista y mediante exploración visual (figuras 1 a 6):

 

1.1.4. Existencia de otras patologías

Debemos conocer las enfermedades que sufre el paciente, en este caso concreto, las patologías de origen cardiovascular tendrán especial importancia ya que podrían estar causando algunos de los síntomas detectados.

 

1.1.5. Medicación que toma el paciente

- ¿Toma algún medicamento?¿cuáles?
- ¿Ha tomado algún tratamiento anteriormente para este problema de salud? ¿Hace cuánto?¿Durante cuánto tiempo? ¿Notó mejoría en los síntomas?

Debemos tener en cuenta que la administración de estrógenos puede agravar los síntomas de la insuficiencia venosa crónica. Debe ser tenido en cuenta en el caso de mujeres con Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) o Anticonceptivos Orales.

 

 

2. Evaluación de la información. Criterios de derivación al médico de familia

Una vez evaluado el paciente, el farmacéutico comunitario debe tener presente las situaciones en las que debe derivar al Médico de Familia para completar el estudio del sujeto y establecer el tratamiento apropiado.

2.1. Embarazo: Por ser un estado de especial seguimiento médico.
2.2. Edad avanzada: El envejecimiento es una situación con alteraciones fisiológicas que pueden afectar a la farmacodinamia del medicamento, y tiene mayor posibilidad de complicaciones.
2.3. Aparición de nuevas o extensión de lesiones dermatológicas: Para diagnosticar complicaciones de la EVC o descartar un fallo de tratamiento.
2.4. Sintomatología intensa que interfiere actividades del paciente: Para descartar trombosis venosa u otra complicación de la EVC.
2.5. Afectación del estado de ánimo por la IVC: Para realizar un tratamiento adecuado del mismo.
2.6. Sospecha de infección: Para valorar su etiología y tratarla inmediatamente.
2.7. Aparición de clínica de alarma: Hinchazón de la pierna, enrojecimiento, dolor de la pierna afecta, cordón venoso inflamado (Trombosis venosa superficial o profunda).
2.8. Enfermedad sistémica coexistente (médica: hormonal, metabólica, infecciosa; u ortopédica): Para su estudio y tratamiento.
2.9. Contraindicación de medias de compresión gradual: Para valorar terapia con vendajes compresivos.
2.10. Sospecha de incumplimiento terapéutico o falta de adherencia: Para su diagnóstico y reforzar actuación del farmacéutico con el fin de aumentar adherencia y cumplimiento.
2.11. Tras el seguimiento terapéutico si no ha habido mejoría con respecto al estado inicial aun habiendo cumplido los consejos farmacéuticos en dos meses: Para estudio del fallo terapéutico.
2.12. En etapas iniciales (C1): para valoración la escleroterapia.
2.13. En presencia de varices tronculares (Estadío C2): para valorar etiología y posibilidad de tratamiento quirúrgico.
2.14. En presencia de Edemas maleolares (Estadío C3): Para hacer un diagnóstico diferencial de los edemas.
2.15. En fases avanzadas de la enfermedad (Estadío C4):  Para valorar cirugía.
2.16. En presencia de úlcera venosa cicatrizada o activa (Estadío C6): para valorar etiología e indicar cuidados enfermeros si procede.
2.17. En caso de dudas.
2.18. Siempre que el Farmacéutico comunitario lo considere.
2.19. Aconsejable la derivación sistemática para conocimiento del proceso por parte del facultativo.

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