Enfermedad venosa crónica: Indicación farmacéutica (1/2)

Iria Rodríguez Reino
Farmacéutica

 

El papel del farmacéutico como agente sanitario es primordial en síntomas menores y seguimiento de enfermedades crónicas, como es el caso de la EVC, debido a su proximidad con el paciente y al conocimiento de los fármacos.

El tratamiento de la enfermedad venosa crónica (EVC) se debe basar en las características de la persona y sus expectativas, factores de riesgo, enfermedades coexistentes, extensión de la enfermedad, presencia de sintomatología, en su calidad de vida y en la posibilidad de ofrecer un beneficio duradero, ya sea con respecto a la apariencia o la mejoría de los síntomas.

Los pilares básicos del tratamiento de la EVC son la modificación del estilo de vida, la compresión elástica, los fármacos flebotónicos, la escleroterapia y los tratamientos quirúrgicos, ya sean solos o combinados.

Reservando la prescripción médica y quirúrgica en aquellos casos en los que se requiera, el farmacéutico debe, mediante la indicación farmacéutica, aliviar los síntomas de la EVC seleccionando, bajo su criterio, EFP, fitoterapia y terapia compresiva, según desarrollamos en el presente documento.

 

1. Recomendar un tratamiento no farmacológico

1.1. Medidas Higiénico-dietéticas

  • Ejercicio físico: Estimula la función de la bomba muscular y el retorno venoso, reduce peso. Se recomienda evitar deportes de contacto o estáticos y realizar deportes como natación o bicicleta fija, al igual que caminar al menos 30 minutos todos los días. También son recomendables los ejercicios anti-estasis venoso (figura 1).
  • Obesidad: Intentar evitar o corregir el exceso de peso (dieta, ejercicio físico).
  • Bipedestación prolongada: Se deben evitar situaciones que supongan períodos prolongados de bipedestación inmóvil. En los casos en que sea inevitable, usar medias de compresión y realizar movimientos giratorios del tobillo y estiramientos de piernas.
  • Calzado y vestimenta: Evitar prendas excesivamente apretadas que dificulten el retorno venoso. Recomendar el uso de calzado cómodo y fresco con un tacón de menos de 3 cm de altura (en caso de pies planos, usar plantillas).
  • Evitar el estreñimiento para prevenir la hiperpresión abdominal, que favorece la aparición y desarrollo de la EVC.
  • Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema, acompañados de masajes ascendentes. Durante el descanso nocturno elevar las piernas entre 20-25 cm, para reducir el edema, lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria.
  • Evitar exposición solar prolongada (playa, piscina) o a altas temperaturas (braseros, estufas) de forma continuada.
  • Hidroterapia (Cura de Kneipp): Duchas y masajes con agua fría o bien alterando agua fría con tibia para estimular el tono venoso.
  • Masaje: En sentido ascendente hacia el muslo, puede mitigar la sintomatología venosa.
  • Fármacos: Las pacientes con ingesta prolongada de anticonceptivos y algunos tratamientos con hormonas femeninas deben tener precauciones, pues se pueden agravar los síntomas de pesadez e hinchazón de las piernas, sobre todo si existen factores predisponentes, además de favorecer el desarrollo de trombosis venosas.
  • Cuidado de la piel: Mantener la piel hidratada para impedir la formación de grietas. Es imprescindible una ingesta de agua adecuada.

 

 

 

 


1.2. Terapia compresiva

La terapia compresiva sigue siendo la piedra angular del tratamiento conservador de la EVC por su fácil uso, naturaleza no invasiva y por su eficacia en el descenso de la hipertensión venosa.

La compresión externa de la extremidad reduce el diámetro de las venas y hace que las válvulas vuelvan a ser competentes. Ha demostrado la capacidad para reducir el edema y la presión venosa, mejorar la bomba muscular y la microcirculación de la piel, reduciendo los síntomas. Está indicada en todos los pacientes con EVC como primera línea de tratamiento.

Se dispone al menos de dos sistemas de compresión (elástica o inelástica) que se distinguen en cuanto al momento en el que actúan. En el presente documento hablaremos de las medias de compresión elástica por ser motivo de consulta frecuente en la farmacia.

 

1.2.1. Medias de compresión gradual elástica

La compresión elástica es la medida conservadora que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica, si se emplea de manera correcta. Están hechas de tejido elástico. Se confeccionan con longitud diferente, en diferentes tallas y difieren en la presión que ejercen sobre el tobillo. La presión ejercida por una media elástica se expresa en milímetros de mercurio (mmHg). La compresión ha de ser decreciente y la pérdida de presión debe ser del 60%, de forma que en el pie se realiza la máxima presión (100%), en la pantorrilla (70%), en la rodilla (50%) y en el muslo el 40%.

Clasificación

a) Según la presión hidrostática ejercida a nivel del maléolo:

  • Medias de compresión ligera.
  • Compresión moderada.
  • Compresión normal.
  • Compresión fuerte.
  • Compresión muy fuerte.

La indicación de cada clase guarda relación directa con la severidad de la enfermedad, la mayor sintomatología o gravedad de las complicaciones (Tabla 1).

b) Según la longitud:

  • A-D: Media cuya longitud llega como máximo a la altura de la rodilla.
  • A-F: Media cuya longitud llega como máximo a la altura del muslo.
  • E-T: Media entera o panty con cierre en la cintura.

Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante. Sería conveniente ponerse las medias antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las piernas estarán menos repletas.

La mayoría de los pacientes responderán bien al uso de medias cortas (hasta la rodilla), pero en aquellos que presenten varices sintomáticas en el muslo está indicado el uso de medias altas.

 

 

Contraindicaciones

Existen contraindicaciones de utilización (SEACV, 2003).

Absolutas

• Isquemia arterial de extremidades con un índice tobillo/brazo ≤ 0,6
• Dermatitis (alérgica o séptica)
• Artritis reumatoide en fase aguda
• Hipersensibilidad o alergia al tejido.

 

Relativas

• Índice tobillo/brazo entre 0,7-0,8
• Insuficiencia cardiaca inestable
• Hipertensión arterial no controlada.

 

Instrucciones para la correcta toma de medidas

Es fundamental dar la compresión indicada por el médico para que la acción compresiva sea la prescrita, se eliminen los síntomas y la enfermedad no evolucione. Para ello es indispensable una toma de medidas precisa.

Las medidas deben tomarse por la mañana al levantarse o después de estar al menos 20 minutos con las piernas extendidas y levantadas, que es el momento en el que las venas de las piernas están menos repletas.

Con los pies descalzos y sobre el suelo se mide:

• El contorno del tobillo 3 cm por encima del maleolo (en su parte más fina).
• El contorno de la pantorrilla.
• El muslo a la altura de su centro.

Recomendaciones al paciente en el uso de medias de compresión:

• Hacer comprender al paciente que las medias son un tratamiento necesario para su circulación, por tanto debe ponérselas todas las mañanas al levantarse aunque no salga de casa.
• Para una mayor facilidad se pueden poner polvos de talco en las piernas.
• Se vuelve la media del revés hasta la puntera y desde ahí se extiende a lo largo de la pierna.
• Para un correcto mantenimiento de la compresión: lavarlas con agua templada y jabón neutro para prendas delicadas. Colocarla sobre una toalla o periódico (no escurrirlas). Secarla lejos de una fuente de calor (secadora, radiador..)

 

 

2. Indicar un medicamento

2.1. Fármacos flebotónicos o venoactivos (ATC C05)

Los flebotónicos conforman un grupo heterogéneo de sustancias naturales y sintéticas que actúan sobre distintos pasos de la fisiopatología de la EVC con la intención de mejorar los síntomas y detener la evolución de la enfermedad.
Los fármacos flebotónicos más utilizados se pueden ver en la tabla 2.

 

2.2. Sustancias tópicas

Además de los medicamentos susceptibles de publicidad al público (MSP) y medicamentos sin receta médica (MSR) de administración por vía oral, la recomendación de especialidades tópicas en una fase de síntomas menos intensos, o como coadyuvante al tratamiento oral, puede y debe ser realizada activamente por el farmacéutico.

En cuanto a los preparados de administración tópica, disponemos de varios principios activos de gran interés para aliviar los síntomas de la IVC y mejorar la patología.

• Hidrosmina.
• Oxerutina.
• Heparinoide.
• Pentosanopolisulfúrico, ácido.
• Geles fríos: en cuya composición aparece mentol, castaño de Indias, rusco o árnica, entre otros. Alivian la pesadez de las piernas y proporcionan una prolongada sensación de frescor. Se aplican con un ligero masaje ascendente, para favorecer de manera mecánica el retorno venoso, y se dejan actuar.

 

2.3. Tratamiento fitoterápico

En la oficina de farmacia disponemos de una amplia variedad de plantas medicinales con propiedades vasoprotectoras y venotónicas. La finalidad de la fitoterapia es prevenir y/o aliviar los síntomas del problema de salud en aquellos casos en los que la gravedad de los síntomas lo permita.

A continuación, se detallan los tratamientos de fitoterapia que podemos recomendar con sus propiedades, posología, contraindicaciones y posibles RAM:

• Rusco (Ruscus aculeatus): Las ruscogeninas tienen efecto venotónico, antiedema y vasoconstrictor.
• Castaño de Indias (Aesculus hippocastanum): Su principio activo, ESCINA, aumenta la resistencia vascular y disminuye la permeabilidad capilar (efecto vitamínico P).
• Vid roja (Vitis vinifera): Los taninos tienen efecto vasoprotector.
• Arándano (Vaccinium myrtillus): Contiene antocianósidos que le confiere un efecto vasoprotector. Aumenta la resistencia en vasos y capilares.  Propiedades antioxidantes
• Ginkgo (Ginkgo biloba): Los ginkgólidos y flavonoides glicosídicos tienen propiedades vasoprotectoras, antioxidantes y antiagregantes plaquetarios.
• Centella (Centella asiática): Efecto vasoprotector y antiedematoso de los asiaticósidos, que también favorecen la síntesis de colágeno.
• Hamamelis (Hamamelis virginiana): Contiene taninos y flavonoides. Efecto vasoconstrictor.

 


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