La tristeza de mamá

Azucena Alonso. Farmacéutica

La depresión  postparto (dpp) es una enfermedad que afecta al 10-15% de las mujeres. Se caracteriza por una tristeza intensa con labilidad emocional grave, y suele aparecer a las cuatro semanas del  postparto. La dpp no es igual a la tristeza  postparto o a la psicosis  postparto.

 

El embarazo representa un cambio importante en varios aspectos de la vida de la mujer. Supone un reto que puede generar diferentes estados emocionales, sentimientos y percepciones según la experiencia, las habilidades y la forma de ser de la persona.

El  postparto es el periodo de tiempo que abarca las primeras seis u ocho semanas después del parto, un periodo de adaptación a la nueva situación en la que se encuentra la mujer donde se pueden generar sentimientos y emociones ambivalentes como felicidad y tristeza, tranquilidad y angustia, entre otros. El estrés psicológico y físico debido a las nuevas obligaciones de la maternidad puede precipitar una crisis emocional o complicarse y devenir en una enfermedad mental.

El puerperio es un proceso de vital importancia para la vida psicológica de la madre y de su bebé.

 

Existen diferentes clasificaciones de la Depresión postparto:

Clasificaciones médicas y psiquiátricas; Se considera un trastorno emocional que aparece en ese contexto temporal. Es descrito como un síndrome, es decir como un conjunto de síntomas. Siendo un síntoma un emergente negativo, consecuencia de un desorden que hay que erradicar.
CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, según la OMS): Lo incluyen dentro de los trastornos mentales y del comportamiento asociados a factores somáticos. Esta definición deja completamente fuera el componente emocional del parto y del postparto.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: En su cuarta edición (DSM-IV), se considera un episodio de depresión de presentación postparto si comienza dentro de las 4 semanas siguientes tras el parto, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses postparto. Los síntomas pueden ser leves al inicio pero se perpetúan más allá de las 4 semanas.

Vemos que el DSM y la CIE manejan pronósticos según el tiempo en que duren los síntomas, hablan de mayor o menor gravedad según la intensidad de los mismos y no valoran el contexto del parto y del postparto como una situación vital única e idiosincrática. Por el contrario, se usan los mismos criterios sintomáticos que para cualquier otro trastorno depresivo.

En los últimos años empieza a oírse un nuevo concepto en los contextos clínicos en los que se aborda la depresión puerperal. El baby-blues (la propia sensibilidad de la madre ante su nueva situación) ya se considera un trastorno depresivo leve.

Si abordamos la depresión  postparto desde esta visión médica y psiquiátrica, la desaparición de los síntomas sería el criterio de éxito respecto al propio trastorno. La madre y su bebé son como un telón de fondo donde el trastorno, que es lo que importa, es atendido en un primer lugar.

Incluso los abordajes psicosociales (los que contemplan dar apoyo a la madre, más allá de los psicofármacos), suelen llevar implícito un razonamiento de causa efecto: si el funcionamiento de la madre antes del parto era adecuado y su funcionamiento después del parto está alterado negativamente, conclusión: el parto la ha alterado.

 

 

OBJETIVO

Que la madre recupere su forma de funcionar anterior al parto. Es decir, que se anulen las variables extrañas que han aparecido en el universo emocional de la madre para que esta se convierta lo antes posible en un ser adulto y funcional. El desequilibrio emocional es inherente al  postparto y potencialmente útil para la madre, si ésta recibe el apoyo adecuado. Sólo en las crisis (por la propia necesidad de reequilibrio) nos orientamos de un modo rotundo y creativo al cambio, y criar a un bebé, sobre todo si es el primero, requiere inevitablemente un cambio en el funcionamiento, no sólo de la madre, sino de todo el núcleo familiar.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además de considerar los diagnósticos diferenciales que habitualmente se debiesen descartar frente a cualquier cuadro depresivo (hipotiroidismo, anemia…) durante el periodo  postparto es importante conocer cuadros como:

Disforia  postparto: Trastorno transitorio que aparece los primeros días  postparto, típicamente alrededor del tercer día, durante sólo algunas horas y, a lo más, un día o dos. Se trata de un estado caracterizado por ansiedad, labilidad emotiva y, a veces, el ánimo depresivo, síntomas muy pasajeros, por lo que no se requiere de tratamiento. Se presenta en más del 60% de las puérperas.
Psicosis  postparto: Se caracteriza por una tristeza intensa con labilidad emocional grave e incluye al menos una de estas manifestaciones clínicas: ideación delirante, desorganización del habla, alucinaciones, comportamiento disociativo o catatonia. La sintomatología de la psicosis es mucho más marcada y grave que la depresión  postparto. Es poco frecuente, tiene una incidencia del 0,1 al 0,2% y necesita un tratamiento farmacológico. El tratamiento de elección son los antipsicóticos atípicos.
Tristeza  postparto, también llamada ”baby-blues”: Se caracteriza por una serie de síntomas leves de tristeza, sensación de incapacidad, insomnio, preocupación excesiva y tendencia a llorar sin razón aparente.

Estos síntomas son más leves que los de la depresión  postparto, pueden estar presentes hasta las dos semanas  postparto y van desapareciendo paulatinamente. Afecta a un 50-70% de las madres.

 

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN  POSTPARTO

• Ansiedad grave, ataques de pánico.
• Desinterés por el bebé.
• Insomnio.
• Sentimiento de culpa por su depresión.
• Sentimientos negativos hacia el bebé.
• Actitud reacia a discutir sus síntomas.
• La mujer puede tener ideas suicidas, pensamientos obsesivos de violencia contra el niño, falta de capacidad de concentración y agitación psicomotriz.

 

 

PREVENCIÓN DE LA DPP

Para prevenir la DPP es esencial tener en cuenta los factores de riesgo, tener soporte y una práctica correcta durante la asistencia al parto, realizar ejercicio, fomentar la lactancia materna y la interacción madre/bebé.

Para detectar la DPP, el instrumento más fiable es la escala de Edimburgo.

 

Escala de Depresión de Post-Parto de Edinburgh

La Escala de Depresión de Post-Parto de Edinburgh se creó para asistir a los profesionales de la atención primaria de salud en la detección de las madres que padecen de depresión de post-parto.

El estudio de validación demostró que las madres que obtienen resultados por encima del umbral del 92.3% es más probable que padezcan de alguna enfermedad depresiva de diferentes niveles de gravedad.Pautas para la evaluación:

A las categorías de las respuestas se les dan puntos de 0, 1, 2 y 3 según el aumento de la gravedad del síntoma. Los puntos para las preguntas 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se anotan en orden inverso (por ejemplo, 3, 2, 1, 0).

Se suman todos los puntos. Una puntuación de 10+ muestra la probabilidad de una depresión, pero no su gravedad. Cualquier número que se escoja que no sea el “0” para la pregunta número 10, significa que es necesario hacer evaluaciones adicionales inmediatamente.

 

 

FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIÓN DURANTE EL  POSTPARTO

• Embarazo no planeado.
• Depresión durante el embarazo.
• Ansiedad durante el embarazo.
• Antecedentes personales de depresión.
• Peso de la crianza en la madre.
• Relación con la propia madre (abuela del recién nacido) deteriorada.
• Lactancia materna no posible (en España, técnicamente no es posible completar una lactancia materna tal y como recomienda la OMS puesto que la baja por maternidad es sólo de 4 meses).
• Expulsión de la madre del mercado laboral.
• Falta de soporte o apoyo a la crianza (familia lejos, aislamiento social de los padres).

Hay un conglomerado de factores culturales y sociales que están estrechamente relacionados con la etiqueta “depresión  postparto” y por tanto, son estos factores y no otros los que determinarán un buen estado de salud mental.

 

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN  POSTPARTO

En la depresión  postparto, es necesario un enfoque multidisciplinar y se sugiere realizar un abordaje integral de la mujer durante embarazo, parto y  postparto.

1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los antidepresivos son un tratamiento eficaz y el fármaco de primera elección es el Inhibidor Selectivo de la Recaptación de la Serotonina (ISRS). El uso de más fármacos como las benzodiacepinas, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo pueden ser necesarios en casos complicados o resistentes al tratamiento con antidepresivos.

Es importante individualizar el tratamiento y considerar los riesgos y beneficios ya que estos fármacos pueden tener algún efecto secundario tanto en el feto durante el embarazo como en la lactancia materna durante el  postparto.

No se han llevado a cabo ensayos clínicos con mujeres que cumplan con criterios psiquiátricos de depresión  postparto y con una duración de tratamiento adecuada con el fin de demostrar y cuantificar un efecto farmacológico sobre variables bio-socioculturales y por tanto, su uso se basa en extrapolaciones de lo que sucede en otros colectivos (adultos con criterios psiquiátricos de Episodio Depresivo Mayor) o en estudios con sesgos metodológicos importantes, duraciones de tratamiento excesivamente cortas y variables de resultado subrogadas muy heterogéneos y de baja calidad, por lo que no es posible la realización de meta-análisis.

 

 

PROBLEMAS DE SALUD DERIVADOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Si no se ha estudiado de forma adecuada los resultados clínicos en términos de efectividad que pueden ofrecer los antidepresivos (o cualquier otro tratamiento farmacológico) en mujeres con diagnóstico psiquiátrico de depresión  postparto, mucho menos se han estudiado los efectos adversos que pudieran tener estos tratamientos a largo plazo sobre el niño, la madre, o la relación entre ambos.

Durante la lactancia materna muchos psicótropos pueden ser excretados a la leche materna y por tanto ser ingeridos por el bebé lactante, lo cual implica cuestionarse, entre otras cosas, qué efectos puede tener esto sobre el desarrollo neurológico del recién nacido.

La postura oficial de la AAP (American Academy of Pediatrics) es que los antidepresivos ISRS pueden llegar al bebé lactante y que los efectos sobre el desarrollo neurológico de los bebés a largo plazo es desconocido por lo que lo etiquetan de “precaución de uso” durante la lactancia, pero también dicen que la interrupción de la lactancia materna no se justifica y que puede continuarse junto con la toma del antidepresivo. La postura de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network de reciente publicación es no emplear doxepina durante la lactancia materna y si se acaba decidiendo iniciar un ISRS durante la lactancia materna, recomiendan evitar fluoxetina, citalopram y escitalopram.

 

PROBLEMAS DE SALUD QUE PUEDEN DERIVARSE DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS DURANTE LA LACTANCIA

2. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

Las intervenciones psicosociales y psicológicas, además de ser eficaces como medida preventiva de la depresión  postparto, también son útiles en su tratamiento. Estas intervenciones incluyen psicoterapia, psicoeducación, terapia cognitiva conductual, terapia interpersonal y proporcionar toda la información necesaria.

Psicoterapia en grupos de madres primerizas.

3. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS DESDE LA OFICINA DE FARMACIA

Además de la educación sanitaria, el rol del farmacéutico es de vital importancia en las intervenciones para la prevención, detección y tratamiento de los casos leves de tristeza  postparto.

- Escucha activa, libre de juicios, orientada a apoyar el que la propia madre encuentre lo que necesita para reorientarse en la nueva situación.
- Permitir que la mujer exprese lo que necesite sin juzgar y sin aconsejar antes de que ella misma pida consejo.
- Información sobre los aspectos emocionales esperables en el puerperio.
- Informar de la importancia de las redes de apoyo: grupos de madres y padres, apoyo para la lactancia…
- Derivación a psicoterapia individual.
- Derivación a especialistas.
- Además:

• Extractos de azafrán (Crocus sativus), planta herbácea perenne que se ha utilizado desde la antigüedad por sus propiedades medicinales y terapéuticas, Sus principios activos crocinas y safranal están implicados en la regulación del estado de ánimo.
• Rodiola (Rodhiola rosea) es una planta milenaria adaptógena cuyos principales constituyentes son las rosavinas y los salidrósilos que normalizan las funciones del cuerpo.
• L-triptófano aminoácido esencial necesario para sintetizar serotonina, un neurotransmisor modulador de los estados de ánimo, las emociones y los estados depresivos.

 

Bibliografía

• Dennis, C.-L., & Hodnett, E. (2008). Intervenciones psicosociales y psicológicas para el tratamiento de la depresión postparto. Oxford: Update Software Ltd: La Biblioteca Cochrane Plus.
• Gutman, L. (2006). La Maternidad y el encuentro con la propia sombra. Barcelona: RBA LIBROS.
• Hoffbrand, S., Howard, L., & Crawley, H. (2001). Tratamiento antidepresivo para la depresión  postparto. Oxford: Update Software Ltd: La Biblioteca Cochrane Plus.
• Rosalyn, C., Hirata, C., Yeung, W., Haller, E., & Finley, P. (2010). Pharmacologic Treatment for Postpartum Depression: A Systematic Review. Pharmacotherapy, 30 (9)
• British Journal of Psychiatry June, 1987, Vol. 150 by J.L. Cox, J.M. Holden, R. Sagovsky
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• SEPL-Psiquiatría: Actualidad científica y profesional: Brexanolona: un fármaco específico para la depresión  postparto.
• Inmaculada Carrilero Aroca, Francisco Martínez Granados. Depresión  postparto. El Farmacéutico nº.476. 1 septiembre 2012.


 

 

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