Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH) femenino

 

 

 

Información extraída del Punto Farmacológico nº 81 “Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH) femenino”, editado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

 

La quinta versión del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMSV), publicada en 2013, clasifica las disfunciones sexuales específicamente fe­meninas en tres categorías: trastornos orgásmicos, trastorno de interés/excitación sexual y trastorno genitopélvico de dolor/penetración. No obstante, en realidad, todos o algunos de ellos están frecuentemente superpuestos, en ma­yor o menor medida, en las pacientes con disfunción sexual, aunque sin duda es la disminución del deseo sexual el trastorno más frecuente entre las muje­res de todas las edades. Generalmen­te, se utiliza el término Trastorno de Deseo Sexual Hipoactivo (TDSH) femenino(recurrente de fantasías sexuales y/o de deseos de actividad sexual, provo­cando angustia personal y problemas de relación interpersonal. También es referido como “falta de interés por el sexo”, “apatía sexual” o “falta de deseo sexual”. En definitiva, implica una pérdi­da importante o total del deseo sexual, de forma recurrente o persistente) cuando la reducción del deseo sexual provoca en la mujer un estado psicológico adverso o se rela­ciona directamente o indirectamente con cuadros de ansiedad o de an­gustia. En concreto, se define como la ausencia persistente (6 meses o más).


EPIDEMIOLOGÍA

Un factor que debe ser adecuadamente ponderado es que aunque la prevalencia del déficit de deseo se­xual aumenta con la edad, la angustia (la ansiedad asociada al mismo tien­den a disminuir, motivo por el cual, el TDSH es más común en mujeres prey perimenopáusicas; sea como fuere, la menopausia tiene un impacto sig­nificativo en la prevalencia del TDSH y en particular cuando la menopausia es artificial (por ablación de los ova­rios), como lo demuestra el que la prevalencia del TDSH sea mayor en las mujeres más jóvenes con meno­pausia quirúrgica (1626%) que en las mujeres premenopáusicas (714%) y en las mujeres con menopausia na­tural (6,69%). Otros factores que in­fluyen en la prevalencia del TDSH son el nivel educativo, los antecedentes de agresiones sexuales, el índice de masa corporal, tabaquismo actual, el uso de terapia hormonal (en las muje­res menopáusicas) y la etnia. También las mujeres sometidas a tratamiento farmacológico antidepresivo y aque­llas con incontinencia urinaria son más proclives al TDSH).

Por otro lado, la disfunción sexual es un efecto secundario frecuente­mente asociado a los antidepresivos, antipsicóticos, litio y otros fármacos estabilizadores del ánimo. Los efec­tos secundarios a nivel sexual pueden incrementar el riesgo de no cumpli­miento terapéutico, lo que se asocia a mayor tasa de ingresos hospitala­rios y peor pronóstico en enfermedad mental grave.

 

ETIOLOGÍA

El origen del TDSH se considera multifactorial (Bitzer, 2013). Puede ser se­cundario a enfermedades biológicas, que incluyen trastornos ginecológicos por deficiencia de andrógenos (salpingoooforectomía bilateral, ovario poliquístico, insuficiencia ovárica pre­matura, etc.), enfermedad pélvica in­flamatoria, vaginitis atrófica, endometriosis o patologías tan diversas como enfermedades de tiroides, trastornos metabólicos, trastornos de la hipó­fisis, trastornos neurológicos, cán­cer, enfermedades cardiovasculares, trastornos inmunológicos y otras en­fermedades crónicas, estado posto­peratorio, etc. Otros procesos que probablemente predisponen al TDSH son los trastornos psicológicos, como la depresión o la ansiedad, el abuso físico o sexual previo, el estrés, la fatiga y factores interpersonales,intrapersonales, culturales o sociales. El abuso de sustancias y de alcohol también puede ser un factor precipitante o de mantenimiento TDSH. Como ya se ha dicho, los medica­mentos también pueden influir negati­vamente en el deseo sexual femenino (y en el masculino), siendo particular­mente marcados los efectos de los estrógenos, los corticosteroides, los anticonceptivos orales, la mayoría de los antidepresivos, los antipsicóticos y otros psicofármacos activos sobre el estados de ánimo, como el litio (Buster, 2013).

 

TRATAMIENTO

La compleja naturaleza de la función sexual de la mujer y la etiología multifactorial del TDSH complican nota­blemente la posibilidad de disponer de un tratamiento auténticamente eficaz. Obviamente, cualquier opción pasa por contrarrestar las enfermedades subyacentes, en el caso de que exis­tan, y actuar sobre las situaciones de estrés y/o cansancio, así como sobre las propias actitudes psicológicas de la paciente. Para ello, puede echarse mano de la farmacoterapia y de la psi­coterapia; de hecho, es habitual recu­rrir a ambos de forma complementaria para optimizar los resultados.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Testosterona

Aunque el TDSH ha sido relacionado con la existencia de bajos niveles de testosterona en las mujeres, estos no predicen la existencia ni la gravedad del TDSH. Por consiguiente, no pue­de considerarse que la administra­ción de suplementos de testosterona sea la respuesta terapéutica global al TDSH, aun asumiendo que la caída brusca de sus niveles parece estar directamente relacionada con la dis­minución de la sensación de bienes­tar, la reducción del deseo sexual, la receptividad y la excitación sexual.

Sea como fuere, la administración transdérmica de testosterona es el tra­tamiento mejor documentado científica y clínicamente del TDSH. Administrado a las pacientes en la indicación auto­rizada, incrementa leve pero significa­tivamente el número relaciones sexua­les satisfactorias, así como el deseo sexual, reduciendo el grado de insa­tisfacción personal. La paciente debe recibir el correspondiente tratamiento de restauración estrogénica, aunque es importante indicar que la eficacia del tratamiento puede verse afectada por el tipo de estrógeno utilizado.

Dihidroepiandrosterona (DHEA) La dihidroepiandrosterona (DHEA) es un andrógeno que actúa como una prohormona.

Los niveles de DHEA disminu­yen con la edad y se ha postulado que puede ser responsable de una serie de síntomas relacionados con la edad. Un ensayo clínico de tres meses de duración con aplicación intravaginal diaria en mujeres posmenopáusicas con síntomas moderados o graves de atrofia vaginal han mos­trado efectos favorables en los cuatro aspectos fundamentales de la función sexual (deseo, excitación, orgasmo y dolor) (Labrie, 2009).

Estrógenos

La terapia estrogénica, por vía oral, transdérmica o vaginal se ha utilizado en el tratamiento de la sequedad, la atrofia y la irritación vaginal postmenopáusica, pero no parece tener un efecto directo sobre el deseo sexual. Por ello, los estrógenos podrían estar indicados en aquellas mujeres en las que alguno de los problemas mencio­nados (sequedad vaginal, etc.) fuese un factor determinante para la dismi­nución del deseo sexual.

Tibolona

La tibolona (Boltín®) es un esteroide sintético con acción estrogénica, progestágena y andrógena, que está indicado en el tratamiento de los sín­tomas de deficiencia de estrógenos en mujeres postmenopáusicas (más de 1 año), como sofocos, sudora­ción y alteraciones de la libido o del estado de ánimo. Algunos datos su­gieren que, además de resultar efi­caz en el alivio de estos síntomas, se ha mostrado moderadamente eficaz para mejorar el deseo sexual en es­tas mujeres (Nijland, 2008), aunque esta indicación no está reconocida expresamente.

Bupropión

El bupropión (Elontril®), un antidepre­sivo considerado como atípico, pare­ce actuar sobre las vías específica­mente relacionadas con el deseo y al satisfacción sexual, particularmente las vías dopaminérgicas. Es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de dopamina (también lo es de noradrenalina), con un mínimo efecto sobre la recaptación de serotonina.

Un ensayo clínico controlado con placebo (Safarinejad, 2010) realizado con mujeres no menopáusicas (2545 años) con TDSH obtuvo buenos resul­tados. No obstante, por el momento, el bupropión no tiene autorizada esta indicación oficialmente.

Flibanserina

La flibanserina es un antidepresivo de investigación que actúa selectiva­mente sobre las vías de neurotransmisores inhibitorios y excitatorios que intervienen en el deseo sexual.

Fue aprobado por la FDA de Esta­dos Unidos en agosto de 2015 para el tratamiento de la falta de deseo sexual en las mujeres premenopausicas.

Psicoterapia

La terapia psicológica es considera­da como un aspecto verdaderamente importante del tratamiento, habida cuenta de la influencia notable que tiene la propia vida psicológica de la paciente con TDSH.

 

Enfoque terapéutico global

Atendiendo a la multifactorialidad del TDSH parece obvio considerar la ne­cesidad de hacer un enfoque global u holístico para intentar resolver o paliar este problema, lo que lleva a conside­rar la posibilidad de combinar varias estrategias terapéuticas – en particu­lar, la farmacológica y la psicoterapia – en la mayor parte de las ocasiones.

Cuando el trastorno está ligado principalmente a factores especí­ficos del estilo de vida o a pato­logías concomitantes, las medidas deben encaminarse hacia la mejora de tales aspectos. En particular, la mejora del estilo de vida debe pasar por actuar sobre el estrés y el consu­mo de drogas o de alcohol. En cuantoa otros factores patológicos implica­dos, debe actuarse específicamente sobre la depresión, la ansiedad, la as­tenia asociada a enfermedades cró­nicas, endocrinas o metabólicas, así como a sus medicaciones.

En el caso de que la causa principal del trastorno se relacione principal­mente con deficiencias hormona­les, se suele recurrir a la utilización de testosterona y de tibolona. En cualquier caso, cabe recordar que los efectos de la testosterona sobre el deseo sexual son modestos y solo una fracción de las mujeres afirma experimentar resul­tados relevantes. Con todo, algunos estudios recientes apuntan interesan­tes expectativas con combinaciones de testosterona sublingual y sildenafilo (inhibidor de la fosfodiesterasa PDE5) e incluso con el uso a demanda de la combinación de testosterona sublingual y buspirona (agonista de los receptores 5HT1A).

Finalmente, cuando el trastorno es debido fundamentalmente a problemas de índole psicológico, es preciso un estudio psicológico o, eventualmente, psiquiátrico para de­terminar de forma precisa las cau­sas psicológicas subyacentes y, de acuerdo con ellas, fijar la psicoterapia más adecuado, ya sea con carácter personal o de pareja. Aunque el an­tidepresivo bupropión ha mostrado resultados clínicos interesantes, aún no tiene reconocida esta indicación oficialmente.

 

 

El papel del farmacéutico

Como señalan algunos ex­pertos (Lodise, 2013), el papel del farmacéutico, junto con el de otros pro­fesionales sanitarios, es esencial para enfrentarse globalmente a este pro­blema, que afecta a una de cada diez mujeres. Como agentes sanitarios, los farmacéuticos pueden aportar un valor añadido en la detección de po­sibles casos de TDSH en mujeres que consideran que éste no es un pro­blema que justifique su asistencia al médico. Atendiendo al hecho de que cada día dos millones de personas acuden a las farmacias españolas y que en ellas se ofrecen al año más de 182 millones de consejos sanitarios, parece evidente el enorme potencial divulgador del farmacéutico como profesional sanitario y el nivel de con­fianza de la población en la profesio­nalidad del farmacéutico, así como su incuestionable papel para canalizar hacia el médico a personas con pro­blemas relevantes de salud, para un estudio clínico detallado. La oficina de farmacia constituye, también en este ámbito, un centro sanitario ubi­cuo capaz de suministrar una infor­mación solvente y ofrecer un servicio de máximas garantías sanitarias y con la debida confidencialidad.

Dados los condicionantes socia­les, morales e incluso religiosos que todavía afectan de forma notable a toda la información relacionada con la sexualidad que llega a la población a través de muchas publicaciones no especializadas, es fundamental res­ponder desde el rigor científico, la documentación contrastada y la pro­fesionalidad. En este sentido, puede ser particularmente valiosa la labor de contrarrestar los anuncios e informa­ciones falsas o interesadamente de­formadas relativas a medicamentos, complementos de la dieta o incluso dispositivos que proclaman ser “la solución definitiva al problema”. En este ámbito, la venta ilegal de medi­camentos y otros productos a través de Internet es un factor enormemen­te negativo, que pone en riesgo la salud de las personas y agrava sus problemas, generando expectativas al margen de la realidad e induciendo al uso de productos que, en el mejor de los casos, carecen de la más mí­nima eficacia, además de prolongar el estado de desconocimiento al actuar retrasando la consulta con el médico. Es fácil encontrar en internet e inclu­so en algunas publicaciones impresas productos tales como la “Viagra fe­menina”, que hace alusión a diferen­tes productos, alguno de los cuales contienen sustancias diferentes a la de Viagra® original (sildenafilo), entre cuyas indicaciones autorizadas2 no está, obviamente, el TDSH. También se anuncian –de forma improceden­te– complementos dietéticos con supuestas propiedades estimulantes sexuales, que carecen por completo de fundamento científico ni clínico. El cuerpo actual de la evidencia cientí­fica no admite que el uso de ningún afrodisíaco natural (incluyendo pro­ductos de origen vegetal o animal) sea un tratamiento efectivo para las disfunciones sexuales masculinas o femeninas (Shamoul, 2010).

Debe tenerse muy presente quela mayoría de los pacientes tienden a no sentirse cómodos tratando temas como su sexualidad, a menos que consideren que disponen de la confian­za, la privacidad y el tiempo suficien­tes para hablar abiertamente sobre el tema. También hay que considerar que muchos pacientes de edad avanzada a menudo asisten con sus hijos adultos a la farmacia o a la consulta médica y pueden no sentirse cómodos discu­tiendo temas sexuales en su presen­cia. Farmacéuticos y médicos deben tener en cuenta que muchas personas mayores prefieren hablar de temas se­xuales con un profesional sanitario del mismo sexo y lo más cercano posible a su rango de edad.

Muchas personas mayores disfru­tan de una vida sexual activa, aunque algunos de ellos presenten enferme­dades que pueden complicar dicha actividad o incluso poner en riesgo la salud global. Por otro lado, algunos profesionales sanitarios creen erró­neamente que sus pacientes mayo­res no son (o no deberían ser) sexual­mente activos, sin tomar en cuenta la propia opinión de dichos pacientes. Por ello, también es necesaria una mayor formación de los profesionales sanitarios, particularmente con aque­llos que trabajan con personas mayo­res, tanto en lo referente a las parti­cularidades de la sexualidad en edad avanzada como en las habilidades necesarias para hablar de ello con la debida sensibilidad (Taylor, 2011).

El ofrecimiento de una informa­ción rigurosa pero fácilmente com­prensible, así como la remisión al médico de aquellas mujeres que en la oficina de farmacia consultan sobre estos aspectos resulta trascendental. Y lo es, particularmente, porque no es preciso recurrir en primera instancia a médicos especialistas en problemas sexuales, ya que los médicos de fami­lia en Atención Primaria están capaci­tados para analizar el problema. De hecho, existen sencillos protocolos desarrollados específicamente para médicos de familia, que permiten un primer estudio con fines diagnósticos del TDSH en mujeres antes o des­pués de la menopausia. Obviamente, ello no obsta para que los casos que consideren pertinentes sean remiti­dos a los correspondientes especia­listas (ginecología, psiquiatría, unida­des de medicina sexual, etc.).

 

 

 

 

Uno de los protocolos básicos más utilizados para el reconocimiento médico en atención primaria del TDSH es el cuestionario denominado DSDS (Decreased Sexual Desire Screener), basado en cinco preguntas; de ellas, las cuatro primeras evalúan si la mu­jer ha perdido su deseo sexual y si se siente afectada o angustiada por ello. La quinta cuestión es, en realidad, una lista de factores3 que potencial­mente pueden contribuir a la reduc­ción o pérdida del deseo sexual y se inquiere a la mujer acerca de si cree que alguno de ellos ha contribuido en su caso particular, lo que permite – en el caso de respuesta afirmativa para alguno de ellos – dirigir la investiga­ción diagnóstica específica en ese ámbito. La utilidad de este sencillo cuestionario ha sido validada tanto en Estados Unidos como en 12 países de Europa (Nappi, 2009), encontrán­dose índices de sensibilidad en torno al 96%.

Tras el diagnóstico procede es­tablecer por el médico el tratamien­to más adecuado, de acuerdo con los factores predominantes observa­dos específicamente en la mujer con TDSH. Aunque, por el momento, no puede decirse que este trastorno ten­ga un tratamiento particularmente efi­caz en la mayoría de los casos, lo que sí es cierto es que, según el tipo de TDSH, entre un 25% y un 50% de pa­cientes pueden obtener algún gradode mejora. Pero, sobre todo, al 100% de las diagnosticadas les va a permitir disponer de información veraz que les ayude eficazmente a conocer y com­prender su situación y eliminar sus te­mores injustificados y sus prejuicios, lo cual supone en sí mismo un avance notable sobre su situación previa, a la espera del desarrollo de nuevos en­foques terapéuticos farmacológicos o psicoterapéuticos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Bitzer J, Giraldi A, Pfaus J. Sexual desire and hypoactive sexual desire disorder in women. Introduction and overview. Standard operating procedure (SOP Part 1). J Sex Med. 2013; 10(1): 3649. doi: 10.1111/j. 17436109.2012.02818.x.
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  • Taylor A, Gosney MA. Sexuality in older age: essential considerations for healthcare pro fessionals. Age Ageing. 2011; 40(5): 53843. doi: 10. 1093/ageing/afr049.
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1 También existe un problema análogo masculino, denominado, obviamente, TDSH masculino.

2 La única indicción autorizada para Viagra® es para hombres adultos con dis función eréctil.

3 Los factores específicamente preguntados se refieren a la existencia de intervenciones quirúrgicas, depresión, accidentes u otras patologías médicas; utilización actual de medicamentos, drogas o alcohol; embarazo, parto reciente o síntomas menopáusicos; dispareunia (dolor durante el coito), falta de excitación o de orgasmo; existencia de problemas sexuales en la pareja; insatisfacción con la relación de pareja; estrés y/o fatiga.

 

 

 

 

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