El paciente psoriásico

Artículo elaborado con información proporcionada por la AEDV

 

La psoriasis es una enfermedad crónica con expresión clínica predominante cutánea, mediada por mecanismos inmunológicos y de herencia poligénica.

La lesión cutánea característica es una placa eritematosa de diferentes tamaños, cubierta por descamación blanquecina. Actualmente la psoriasis no se considera una enfermedad exclusivamente cutánea, sino una enfermedad en la que se pueden afectar otros órganos como las articulaciones en un 20-30% de los pacientes. Además, en pacientes con psoriasis extensa hay un aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares y se asocia con otras enfermedades que comparten mecanismos fisiopatogénicos.

Puede aparecer en cualquier momento entre la infancia y la tercera edad, pero hay 2 picos en los que el diagnóstico de la enfermedad es más frecuente, entre los 20 y los 30 años y entre los 50 los 60 años. Aproximadamente el 75% de los pacientes se diagnostican antes de los 40 por igual a hombres y mujeres y su curso es impredecible.

Afecta aproximadamente al 2% de la población mundial con variación entre diferentes países y razas.

Respecto a la clínica cutánea distinguiremos la forma común o psoriasis vulgar de las formas pustulosas. La forma común consiste en una placa eritematosa cubierta de descamación blanquecina. Las lesiones de psoriasis están bien delimitadas de la piel sana que las rodea, y su tamaño es muy variable, desde puntiforme a grandes placas de más de 20 cm. Las lesiones pueden ser pruriginosas, es decir, pueden picar, sobre todo en fases de empeoramiento. Cuando las lesiones van aclarándose, suelen hacerlo por el centro, dejando el borde activo y adquiriendo forma de anillos.

Diferente a las formas en placas común y a sus variantes en gota y eritrodérmica es la psoriasis pustulosa que, a su vez, puede tener formas generalizadas o localizadas. La psoriasis pustulosa generalizada es una forma infrecuente de psoriasis en donde la clínica predominante es el eritema y la presencia de pústulas. Afecta las palmas y las plantas, con presencia de pústulas estériles y máculas marronáceas y su curso es crónico. Sólo unos pocos pacientes tienen lesiones típicas de psoriasis en otras localizaciones.

Además de las formas de psoriasis común en placas y las pustulosas es conveniente repasar la presentación de la enfermedad en algunas localizaciones en las que adquiere alguna peculiaridad que es interesante remarcar, como es el cuero cabelludo, las flexuras, las mucosas y las uñas.

Es muy frecuente la afectación del cuero cabelludo, siendo a veces difícil distinguirla de la dermatitis seborreica pudiendo coexistir las 2 enfermedades. Las lesiones pueden desbordar el cuero cabelludo afectando la frente, las zonas retroauriculares y la nuca. No es frecuente pero puede provocar alopecia en las zona afectadas.

En la psoriasis de las flexuras se afectan los pliegues del cuerpo, pudiendo asentar en el pliegue inguinal, axilar, interglúteo, submamario, y retroauricular. Las lesiones son placas finas eritematosas brillantes con escaso componente descamativo, limitado en ocasiones a la zona más periférica de los pliegues.

Mucosa oral: En ocasiones puede afectarse la lengua con formas anulares (lengua geográfica) más frecuentemente en pacientes con formas pustulosas de psoriasis.

Psoriasis de las uñas (psoriasis ungueal): La afectación de las uñas en los pacientes psoriásicos es frecuente y según las series es variable entre un 10 y un 80% siendo igual en hombres y mujeres. Las uñas pueden presentar diversas alteraciones como despegamiento del lecho, aparición de máculas marronáneo-anaranjadas (“manchas de aceite”), engrosamiento y deformidad de las mismas.  

 

QUIÉN Y CÓMO SE PUEDE TRATAR LA PSORIASIS

La psoriasis debe ser tratada por un médico, que elegirá el tratamiento adecuado en función de la intensidad de la enfermedad, la localización de la misma y la repercusión en la calidad de vida del paciente. A grandes rasgos podemos distinguir entre tratamientos que se aplican sobre las placas (tratamientos tópicos) y tratamientos que se administran por vía general también llamada sistémica (vía oral, subcutánea o intravenosa).

Dentro de los tratamientos por vía sistémica distinguimos entre tratamientos sistémicos clásicos (fototerapia y fotoquimioterapia, acitretina, metotrexato y ciclosporina) y tratamientos sistémicos biológicos (anticuerpos monoclonales contra diferentes dianas, proteínas de fusión...).

Por norma general, cuando las lesiones no son muy extensas, menos del 10% de la superficie corporal, el tratamiento habitual es el tópico y puede ser controlado por el médico de atención primaria. El médico de atención primaria puede solicitar valoración por parte del especialista de dermatología en caso de afectaciones poco extensas pero en zonas en las que el tratamiento puede ser algo más complejo, como la cara, los genitales, las palmas y las plantas. El médico elegirá el vehículo más adecuado, crema, pomada, loción, según la localización de las lesiones. En caso de que la enfermedad sea más extensa o rebelde a tratamientos o provoque una importante afectación en la calidad de vida, debe derivarse al médico especialista en dermatología.

 

 

EL PAPEL DE LAS FARMACIAS

La oficina de farmacia debe recomendar a los usuarios con psoriasis acudir a consulta para valoración médica:

• Si no han sido nunca valorados por un médico.
• En caso de niños, embarazadas, mujeres en período de lactancia, presencia de comorbilidades y afectación extensa.
• Cuando hace más de 3 meses que el paciente tiene un tratamiento y no ha habido mejoría.
• Cuando hay inflamación o dolor articular.
• Cuando se detecte algún acontecimiento adverso en relación con algún tratamiento pautado.

En las oficinas de farmacia se puede comprobar la adherencia a los tratamientos pautados, asesorar al paciente sobre la aplicación de los tratamientos tópicos dispensados y medidas higiénico-sanitarias adecuadas a cada caso.

 

TRATAMIENTO

Como parte del planteamiento terapéutico se ofrecerá a los pacientes y cuidadores con cualquier forma clínica de psoriasis información adecuada a sus necesidades y circunstancias individuales sobre los siguientes aspectos: naturaleza de la enfermedad, opciones terapéuticas, expectativas e inconvenientes de cada opción terapéutica, uso seguro de los medicamentos para la psoriasis, hábitos y factores de riesgo relevantes, relevancia de la adherencia terapéutica, procedimientos y criterios de acceso a la consulta de atención Primaria y unidad de Psoriasis, etc.

Se recomienda proporcionar soporte orientado a manejar el impacto de la enfermedad sobre el bienestar físico, psicológico y social del paciente y cuidador.

 

Plan Terapéutico.
Recomendaciones
1. En pacientes con formas leves se recomienda iniciar tratamiento tópico.

  • Se recomendarán medidas generales orientadas al mantenimiento de una adecuada hidratación de la superficie cutánea. Estas medidas consistirán en la aplicación de emolientes, tanto en forma de productos tópicos (pomadas, aceites, cremas, etc.) como en baños de inmersión. Debe recomendarse la aplicación de emolientes después del baño o ducha. Se informará al paciente y cuidador de la importancia de mantener estas medidas durante las fases de brote, de forma concomitante a los tratamientos activos, y en las fases de remisión.
  • Corticosteroides tópicos. Se informará al paciente sobre la disponibilidad de corticosteroides de diferente potencia y formulación (solución, crema, pomada, ungüento, champú, espuma). Las pomadas y ungüentos se recomiendan para placas con escamas gruesas y adherentes. Las soluciones, espuma y champú para la psoriasis del cuero cabelludo. Las cremas y emulsiones se reservan para psoriasis con lesiones diseminadas. La potencia del corticosteroide tópico se seleccionará en función de la edad del paciente, localización y gravedad de las lesiones. Los corticosteroides tópicos se aplicarán 1-2 veces al día. Los corticoides potentes y muy potentes deberán evitarse durante períodos superiores a 4-8 semanas, en niños y en áreas de piel fina (pliegues, región facial). Entre cada ciclo de tratamiento con corticosteroides potentes o muy potentes es recomendable un período sin tratamiento de al menos 4 semanas. Los pacientes en tratamiento intermitente con corticoides potentes o muy potentes deberán ser revisados al menos una vez al año al objeto de identificar efectos adversos locales o sistémicos. El uso continuado de corticoides potentes y muy potentes puede asociarse a atrofia cutánea irreversible, estrías, inestabilidad de la psoriasis y efectos tóxicos sistémicos cuando se aplican a áreas extensas de la piel (Síndrome  de Cushing). Como alternativa a los corticoides potentes, con la intención de mejorar la tolerancia o bien en determinados territorios como la región facial y los pliegues, se priorizarán los corticoides de potencia baja e intermedia.
  • Calcipotriol. Es un derivado de la vitamina D. Actúa inhibiendo la proliferación y promueven la diferenciación de los queratinocitos. Cuando se combinan con corticoides tópicos es más efectivo que en monoterapia. Las asociaciones de calcipotriol y dipropionato de betametasona (pomada, gel) son útiles en casos de psoriasis vulgar estable (psoriasis en placas) o afectación del cuero cabelludo. Estas asociaciones se aplican una vez al día, como máximo 4 semanas y a partir de entonces a demanda, que los expertos han estimado en 2-3 veces por semana. Su efecto adverso más frecuente es la irritación de la piel. El paciente con psoriasis moderada (afectación de   > 10% de la superficie corporal) puede no alcanzar un control adecuado de la enfermedad con tratamiento tópico en monoterapia.
  • Otros derivados de la vitamina D. El calcitriol (pomada) se aplica 2 veces al día. El tacalcitol (pomada) se usa una vez al día. Su eficacia es menor que las combinaciones de análogos de vitamina D con corticoides tópicos.
  • Breas. Disponibles en forma de champú o solución jabonosa principalmente. El champú debe utilizarse 1-2 veces a la semana, dejando actuar 5-10 minutos antes de aclarar adecuadamente. Las cremas, lociones y ungüentos se deben formular, se aplican de manera tópica 1 ó 2 veces al día, preferiblemente por la noche, siendo necesario retirarlos por la mañana con un jabón adecuado. Es importante tener en cuenta que producen fotosensibilidad. Son bien toleradas aunque presentan el inconveniente de manchar la ropa y el baño.
  • Inhibidores de calcineurina, más evidencia con el tacrolimus pero también con el pimecrolimus, aunque fuera de indicación en psoriasis. Hay estudios que han demostrado ser eficaces en formas de psoriasis invertida o afectación facial o genital, evitando la atrofia que pueden producir otros tratamientos tópicos como los corticosteroides, especialmente en las localizaciones mencionadas.
  • Otros: tazaroteno. Es un retinoide tópico. Inhibe la proliferación de las células, modula la diferenciación de las mismas y disminuye los marcadores de la inflamación. Se presenta en forma de gel en 2 concentraciones al 0,1 % y 0,05%. Se aplica una vez al día. Puede producir irritación local.

 

 

 

2. Fototerapia: La fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (UVBbe) representa un tratamiento de primera línea en pacientes con psoriasis en placas o guttata que no pueden ser controlados con tratamientos tópicos en monoterapia y en los que la fototerapia no esté dificultada por factores logísticos (distancia al centro, motivos laborales, etc.) o contraindicada por la presencia de enfermedad fotosensibles o riesgo alto de cáncer de piel. La fototerapia UVBbe es un tratamiento con un perfil de seguridad aceptable en niños y durante el embarazo y la lactancia.

Fototerapia PUVA oral se trata de un tratamiento muy eficaz incluso en pacientes con formas graves de psoriasis, aunque son mayores los riesgos de efectos adversos asociados a la ingesta de psoraleno – transaminitis, vértigo, intolerancia gástrica, fotosensibilidad por exposición a radiación UVA externa- fotosensibilidad prolongada y también en forma de daño actínico crónico y fotocarcinogénesis, por lo que en general debe reservarse esta forma de tratamiento para aquellos pacientes en los que la terapia UVBbe no ha sido eficaz o cuando las lesiones cutáneas son muy infiltradas y se presume el fracaso de aquella.  Está contraindicada en niños menores de 12 años y en embarazadas.

 

3. El tratamiento sistémico (convencional o biológico) de la psoriasis está indicado en pacientes con psoriasis moderada-grave, situación definida por alguno de los siguientes criterios: ausencia de control con tratamiento tópico, ausencia de control con fototerapia o imposibilidad de la misma, psoriasis extensa (PASI ≥ 10, BSA ≥ 5-10%), empeoramiento rápido, compromiso de áreas visibles, limitación funcional (palmoplantar, genital), percepción visible, limitación funcional (palmoplantar, genital), percepción de gravedad subjetiva (DLQI>10), eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa, artropatía psoriásica.

Se recomienda ofrecer ciclosporina como primera elección de tratamiento sistémico. Se recomienda ofrecer metotrexato en pacientes con indicación de tratamiento sistémico excepto en las circunstancias en las que deba priorizarse ciclosporina.

Se recomienda tratamiento con acitretina en adultos, y excepcionalmente en niños, valorando siempre la relación riesgo/beneficio, en las siguientes situaciones: contraindicación o ausencia de respuesta a ciclosporina y metotrexato, formas pustulosas de psoriasis.

Apremilast es un inhibidor oral de la Fosfodiesterasa 4, mediador intracelular de inflamación. Ha sido aprobado por la EMA (European Medicines Agency) en el 2015 para el tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica.

Los tratamientos biológicos (Anti-TNF: adalimumab, etanercept, infliximab,  Anti IL-12/23: ustekinumab, Anti IL-17: secukinumab) están indicados en el tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave (PASI>10, DLQI>10) que no han respondido, que tienen contraindicación o presentan intolerancia, efectos adversos o probable toxicidad (aguda o por dosis acumulada) a los tratamientos sistémicos clásicos, incluyendo acitretina, metotrexato, ciclosporina, fototerapia (UVB o PUVA).  Para la selección de un biológico u otro hay que tener en cuenta múltiples aspectos relacionados con las características del paciente, la enfermedad y el tratamiento en sí.

En todos los pacientes con psoriasis, independientemente de la gravedad, se recomienda el abordaje integral y multidisciplinar de las comorbilidades mediante consejos orientados a la adquisición de hábitos de vida saludables, entrevista motivacional (para la pérdida de peso y abandono del consumo de alcohol y tabaco), soporte psicológico y derivación a los especialistas correspondientes para el tratamiento activo de estas comorbilidades (endocrinología, cardiología, reumatología, salud mental, etc.). Este despistaje de comorbilidades se debería realizar en la visita inicial y luego durante el seguimiento al menos una vez al año.

 

Bibliografía

1. Van de Kerkhof PCM, Nestlé FO. Psoriasis. En: Bologna JL, Jorizzo LL, Schaffer JV editores. Dermatology 3 edition. Elsevier; 2012. p. 135-56.
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3. Ferrandiz C, Bordas X, Garcia-Patos V, Puig S, Pujol R, Smandia A. Prevalence of psoriasis in Spain (Epiderma Project. Phase I). J Eur Acad Dermatol. 2011; 15: 20-23.
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5. Puig L. Manual terapéutico de la psoriasis. Madrid. Aula Médica; 2013.
(Academia Española de Dermatología y Venereología)

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