Corticoides tópicos

Artículo elaborado a partir de la información proporcionada por la AEDV (Academia Española de Dermatología y Venereología)

 

Los corticoides, corticosteroides o glucocorticoides son sustancias con un elevado poder antiinflamatorio, que aplicadas tópicamente constituyen una pieza fundamental en el trata­miento de múltiples enfermedades de la piel.

 

EFECTOS DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS

  1. Antiinflamatorio: el efecto más importante de estos fármacos, ob­tenido a través de múltiples vías (disminuye las moléculas inflama­torias, incrementa las antiinflamato­rias...).
  2. Vasoconstrictor local: cierra los capilares sanguíneos que se en­cuentran dilatados en el contexto de un proceso inflamatorio; al hacerlo, elimina parcialmente el eritema y el aumento de temperatura provocado por la mayor presencia de sangre en la zona.
  3. Inmunomodulador e inmuno-supresor: Además de disminuir las moléculas inflamatorias, los corti-coides tópicos también modulan larespuesta inmune a diferentes nive­les, en un sentido que favorece una respuesta menos inflamatoria.
  4. Antiproliferativo: Producen una disminución de la mitosis de las cé­lulas inflamatorias.
  5. Apoptótico y anti-apoptótico: Los corticoides pueden inducir la desaparición de las células involu­cradas en la respuesta inflamatoria pero, por otra parte, también pue­den aumentar la supervivencia ce-l u lar.
  6. Antipruriginoso: Disminuyen claramente el prurito y el eczema.

 

TIPOS DE CORTICOIDES

Los corticoides se clasifican funda­mentalmente por su potencia. La potencia depende no sólo de la mo­lécula, sino también del vehículo en la que viene formulada: así, por lo general, las formulaciones más gra­sas (como las pomadas) son más potentes que las más fluidas (como las cremas y lociones). Existen, no obstante, vehículos optimizados, que representan excepciones a esta regla.

 

Potencia muy alta (Clase I europea / IV alemana / I estadounidense)

Dipropionato de betametasona 0,05%

gel (vehículo optimizado), pomada (vehículo optimizado)

Propionato de clobetasol 0,05%

crema, espuma, gel , loción, pomada, champú, spray

Diflorasona diacetato 0,05%

pomada (vehículo optimizado)

Valerato de diflucortolona 0,3%

crema, pomada

Fluocinónido 0,1%

crema

Acetónido de fluocinonolona 0,2%

crema, pomada

Halcinónido 0,1%

crema, pomada, solución

Propionato de halobetasol 0,05%

crema, pomada

Potencia alta (Clase II europea / III alemana / II-III estadounidense)

Amcinónido 0,1%

crema, pomada

Dipropionato de beclometasona 0,025%

pomada

Benzoato de betametasona 0,025%

gel

Dipropionato de betametasona 0,05%

crema (vehículo optimizado), gel, loción (vehículo optimizado), pomada

Valerato de betametasona 0,1% y 0,05%

pomada

Budesonida 0,25%

crema, loción, pomada

Desónido 0,05%*

crema, espuma, gel, loción, pomada

Desoximetasona 0,25%

crema, pomada

Diacetato de diflorasona 0,05%

crema (vehículo optimizado), pomada

Acetónido de fluclorolona 0,025%

pomada

Acetónido de fluclorolona 0,2%

crema

Acetónido de fluocinolona 0,25% y 0,2%*

crema, pomada

Fluocinónido 0,05%

crema, gel, pomada, solución

Flurandrenolona 0,05%*

crema, pomada

Propionato de fluticasona 0,05%*

crema, loción

Propionato de fluticasona 0,005%

pomada

Halcinónido 0,01%

crema, pomada, solución

Aceponato de metilprednisolona 0,1%

crema, emulsión, pomada

Furoato de mometasona 0,1%

pomada

Prednicarbato 0,25%

crema, pomada, solución

Acetónido de triamcinolona 0,5% y 0,1%

pomada

Potencia moderada (Clase III europea / II alemana / IV-V estadounidense)

Dipropionato de alclometasona 0,05%*

crema, pomada

Dipropionato de beclometasona 0,025%

loción

Salicilato de beclometasona 0,025%

crema, loción

Benzoato de betametasona 0,025%

crema, pomada

Dipropionato de betametasona 0,05%

loción

Valerato de betametasona 0,1% y 0,05%

crema, espuma, loción

Valerato de betametasona 0,025%

pomada

Butirato de clobetasona 0,05%

crema, pomada

Desoximetasona 0,05%

crema, pomada

Acetónido de fluocinolona 0,1%* y 0,00625%*

crema, pomada, solución

Butilfluocortina 0,75%

crema, pomada

Pivalato de flumetasona 0,2%

crema, pomada

Flurandrenolona 0,0125%

crema, loción

Halometasona 0,05%

crema

Aceponato de hidrocortisona 0,127%

crema, pomada

Butirato de hidrocortisona 0,1%

crema, loción, pomada

Valerato de hidrocortisona 0,2%

crema, pomada

Furoato de mometasona 0,1%

crema, loción

Prednicarbato 0,1%

crema, pomada

Acetónido de triamcinolona 0,2%

spray

Acetónido de triamcinolona 0,1% y 0,04%

crema, pomada

Potencia baja (Clase IV europea / I alemana / VI-VII estadounidense)

Dexametasona 0,2% y 0,1%

crema, gel, loción, pomada

Acetónido de fluocinolona 0,0025%

crema, espuma, solución

Acetato de hidrocortisona/
Hidrocortisona 1,0% y 0,5%

crema

Acetato de metilprednisolona 0,25%

crema, pomada

Acetónido de triamcinolona 0,025%

crema, loción

 

PAUTAS DE TRATAMIENTO

No existen pautas de tratamiento estándar, por lo que el facultativo las individualiza según cada paciente. La pauta ideal incluiría un corticoide de suficiente potencia para contro­lar el proceso minimizando los efec­tos secundarios, en una formulación y excipiente que sea adecuado a la zona a tratar, a la edad del paciente y a sus antecedentes personales. Duración

En líneas generales, los corticoi-des tópicos nunca deberían mante­nerse más allá de las 4 semanas. En las pautas con corticoides potentes/muy potentes como fármaco ex­clusivo, no se aconseja que se su­peren las 2 semanas de tratamiento.

 

Número de aplicaciones

a) Fase aguda. 1 ó 2 aplicaciones al día son suficientes para la mayor parte de preparados disponibles. Aplicar los corticoides tópicos más veces al día se ha comprobado que no tiene beneficio terapéutico, pero puede aumentar los efectos adver­sos. Por otro lado, sabiendo que el estrato córneo actúa como un re-servorio de los corticoides tópicos, se pueden plantear tratamientos a días alternos o cada 3-4 días.

b) Tratamientos de mantenimiento en dermatosis crónicas. Una vez la dermatosis está bajo control, el médico puede indicar pautas de fin de semana (aplicación solo los sá­bados y domingos), con uso entre semana de cremas emolientes o fár­macos ahorradores de corticoides (como los inhibidores de la calci-neurina tacrólimus y pimecrólimus), lo cual resulta óptimo en cuanto a eficacia, seguridad y facilidad de cumplimiento.

 

En cada aplicación

Será individualizada según el pa­ciente. La forma más práctica de expresar la cantidad habitualmente necesaria de crema o pomada para tratar una zona específica del cuer­po es el empleo de las “unidades de punta de dedo” (fingertip units - FTU). Una FTU se define como la cantidad de crema o pomada que puede aplicarse al apretar un tubo con una abertura de 5 mm. en la zona comprendida entre la última articulación y la punta del dedo de una persona adulta (con los envases habituales, equivale a unos 0,5 gra­mos). La cantidad de crema o po­mada necesaria en adultos y niños para cada zona del cuerpo, expre­sada en FTU, se encuentra especifi­cada en las Tablas 1 y 2.

 

Tabla 1. Adultos

Zona a tratar (Adultos)

FTU/aplicación

Cara y cuello

2,5

(1,25 g)

Tronco (anterior o posterior)

7

(3,5 g)

Un brazo

3

(1,5 g)

Una mano (palma o dorso)

0,5

(0,25 g)

Una pierna

6

(3 g)

Un pie

 

2 (1 g)

Cantidad de preparado necesaria por aplicación, expresada en número de “unidades de punta de dedo” o FTU. (Modificado a partir de Long et al, Clin Exp Dermatol 1991)

 

Tabla 2. Niños

 

Zona a tratar (Niños)

Bebés 3-6 meses FTU/aplicación

1-2 años
FTU/aplicación

3-5 años
FTU/aplicación

6-10 años
FTU/aplicación

Cara y cuello

1

(0,5 g)

11/2

(0,75 g)

11/2

(0,75 g)

2

(1,0 g)

Tronco (parte anterior)

1

(0,5 g)

2

(1,0 g)

3

(1,5 g)

31/2

(1,75 g)

Tronco

(parte posterior,

incluyendo nalgas)

11/2

(0,75 g)

3

(1,5 g)

31/2

(1,75 g)

5

(2,5 g)

Un brazo y mano

1

(0,5 g)

11/2

(0,75 g)

2

(1,0 g)

21/2

(1,25 g)

Una pierna y pie

11/2

(0,75 g)

2

(1,0 g)

3

(1,5 g)

41/2

(2,25 g)

 

CONTRAINDICACIONES DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS

Los corticoides tópicos están con­traindicados en:

  • Infecciones activas bacterianas, fúngicas o víricas, en las que no se ha aplicado un tratamiento antimicrobiano específico. Algunas dermatosis con sobre-infección. Aunque algunos casos pueden beneficiarse del tratamiento con corticoides tópicos por diferen­tes motivos (entre ellos, la disminu­ción de la respuesta inflamatoria).

  • Tratamientos a largo plazo de áreas extensas de la piel emplean­do corticoides como el único agente tópico para el tratamiento.
  • Antecedentes personales de aler-gia a una molécula o al excipiente contenido en un preparado concre­to.

 

PRECAUCIONES

  • Está completamente desaconseja-da la automedicación con corticoi-des tópicos: es necesaria una eva­luación profesional para determinar la causa de la lesión en la piel y el tratamiento específico para ella. Salvo prescripción médica, no deberían administrarse picos en áreas extensas de la piel, ni superar los 45 gramos semanales de medicamento, ni aplicar venda­jes oclusivos o coberturas sobre la zona a tratar. Se desaconseja asi­mismo la utilización de corticoides tópicos sobre la piel dañada (úlce­ras, heridas, etc). Y, dado que pue­den aumentar el afinamiento de la piel, deben emplearse con especial precaución en aquellos pacientes con importante atrofia o adelgaza­miento de la piel.
  • Ha de evitarse el contacto con las mucosas, los ojos y la zona perio-cular, y tener especial cuidado en la aplicación en pliegues y en la cara.
  • No se recomienda aplicar cosméticos o productos de otro tipo para la piel en el área que esté siendo tratada con corticoides tópicos.
  • Es aconsejable lavarse bien las manos tras su aplicación.
  • Es preciso aclararse los ojos con abundante agua si entraran acci­dentalmente en contacto con los corticoides tópicos.

 

ACERCA DE LA SEGURIDAD

  • Uso en niños y ancianos: Al tener una piel con más capacidad de ab­sorción, existe mayor posibilidad de efectos adversos sistémicos. Por ello, es importante dejar claras las pautas al paciente. Aunque en el pa­sado podían existir dudas en niños con dermatitis atópica que requie­ren una administración prolongada de corticoides tópicos, en la actuali­dad -si se siguen pautas adecuadas y bien entendidas- no parece existir mayor riesgo de atrofia cutánea.
  • Uso en embarazadas: Estudios re-cientes confirman plenamente que, empleados en las pautas habituales y sin alcanzar dosis excesivas, los corticoides tópicos son muy segu­ros. No obstante, es aconsejable el uso de los de menor potencia cuan­do se trate de pautas de larga du­ración: se han documentado casos de recién nacidos con bajo peso, relacionados con la aplicación a lo largo del embarazo de más de 300 g de corticoides potentes o muy po­tentes.
  • Uso en mujeres dando lactancia natural: No hay ninguna evidencia que contraindique el uso de corticoides tópicos mientras se está dando lactancia natural.

 

 

EFECTOS SECUNDARIOS

Empleados adecuadamente, con tratamiento pautado y supervisado por un médico (con una pauta de administración en la que se espe­cifiquen y entiendan la cantidad de producto, dónde aplicarlo y durante cuánto tiempo), los corticoides tópi­cos tienen un buen perfil de segu­ridad.

No obstante, pueden dar lugar a efectos secundarios que estarán directamente relacionados con:

a) el tiempo durante el que se usen.

b) la extensión de piel sobre la que se apliquen.

c) la potencia del producto.Así, la automedicación o el uso de corticoides tópicos durante mu­cho tiempo (en general, más de las 4 semanas que suelen durar las pautas habituales), en oclusión, o en superficies extensas, puede te­ner más riesgo de producir efectos adversos que si se efectúa un trata­miento de duración ajustada y en un área concreta de la piel.

Los efectos adversos más frecuen­tes son:

  • Taquifilaxia. Pérdida progresiva de la eficacia del tratamiento.
  • Atrofia de la piel (alteración de la integridad y elasticidad cutá­neas, con dificultad para la cica­trización). Este efecto secundario se considera reversible en gran par­te de los casos.
  • Aparente envejecimiento cutá­neo, ulceraciones, púrpura, cica­trices, estrías cutáneas. Secun­darios a un mal uso, uso crónico o abuso de corticoides. Relacionados con la posibilidad de atrofia.
  • Acné, telangiectasis, rosácea y dermatitis perioral. Aunque los corticoides tópicos pueden mejorar inicialmente el acné, las telangiecta-sias, la rosácea o la dermatitis pe-rioral, se sabe que un uso erróneo puede agravar estos trastornos.
  • Hipertricosis (crecimiento de ve­llo). Infrecuente con los corticoides tópicos, puede persistir durante me­ses a pesar de cesar su aplicación.
  • Infecciones de la piel o de las mu­cosas. Pueden ser favorecidas en determinados casos, especialmente con el uso de corticoides tópicos en procesos en los que no deberían emplearse. El cuadro característico es la llamada tinea incognito, que en ocasiones puede ser confundida con un eczema.
  • Dermatitis de contacto. Habría que sospecharla en casos de der­matitis (o eczema) recurrente o per­sistente en la cara, manos o piernas, en pacientes de edades avanzadas con signos de uso crónico o exce­sivo de corticoides tópicos, o en personas con exposición repetida por motivo profesional (por ejemplo, enfermeras o farmacéuticos), que no responden al tratamiento a pesar de seguir una pauta aparentemente adecuada. Si se sospecha, el estu­dio de estas dermatitis de contacto tiene una serie de particularidades que han de ser tenidas en cuenta por el médico:
  • Que las pruebas epicutáneas pre-cisarán una lectura retardada (a los 7 días).
  • Que existen 3 grupos de molécu-las que pueden dar alergia a nivel tópico o sistémico (lo que implica que, si un paciente desarrolla una alergia a un determinado corticoide, puede presentar alergia cutánea o sistémica tras la aplicación o toma de ese corticoide o de los otros que están dentro de su grupo). Si­guiendo la clasificación de Baeck de 2011, se distinguen tres grupos que engloban diferentes moléculas:
  • Grupo 1: Hidrocortisona, cortiso-na, prednisona, prednisolona, metil-prednisolona, pivalato de tixocortol, aceponato de hidrocortisona, buti-rato de hidrocortisona, aceponato de metilprednisolona, prednicarba-to, budeson ida.
  • Grupo 2: Acetónido de triamci-nolona, acetónido de fluocinolona, amcinónido, desónido, fluocinónido, halcinónido.
  • Grupo 3: Betametasona, dexame-tasona, desoximetasona, fluocorto-lona, halometasona, propionato de clobetasol, butirato de clobetasona, dipropionato de beclometasona, di-propionato de betametasona, vale-rato de betametasona.
  • Efectos secundarios a nivel sis-témico. Aunque en condiciones de uso habitual no es frecuente (sólo el 1% de los corticoides aplicados sobre la piel puede llegar a absor­berse a nivel sistémico) existen po­tenciales efectos adversos similares (aunque por lo general en mucha menor medida) a los que tienen los corticoides administrados por vía sistémica.

 

INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS

En condiciones de uso habituales, son extremadamente raras las inte­racciones de los corticoides tópicos con otros medicamentos tópicos o sistémicos. No obstante, existe la posibilidad de alergias de contac­to previas a excipientes. Asimismo, hay que tener en cuenta la posibi­lidad de reacciones cruzadas con corticoides pertenecientes al mismo grupo, cuando se valore adminis­trar moléculas alternativas a aque­llos pacientes que las precisen por presentar alergia local o sistémica a determinados corticoides.

 

 

Indicaciones

 

Los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de procesos inflamatorios de la piel que no estén producidos por infecciones. No son fármacos curativos, su acción es solamente sintomática; por lo que al suspender el tratamiento puede producirse una reacción de rebote que exacerbe la lesión. Su indicación es el alivio sintomático y la eliminación de los signos cuando otras medidas, virtualmente menos agresivas, no son eficaces. En la tabla V aparecen recomendaciones del corticosteroide a elegir en las patologías más frecuentes en Atención Primaria.

 

 

 

 

 

 

Los corticosteroides no son eficaces en el tratamiento de: urticaria aguda o crónica, mastocitosis cutánea, acné vulgar, rosácea, dermatitis periorificial, queratosis pilar, psoriasis ungueal, ictiosis. Pueden empeorar las lesiones ulceradas o infectadas. En el caso del prurito sólo son beneficiosos si la causa del picor es la inflamación.

 

 

 

 

 

 

La asociación de corticosteroide con antibiótico está indicada en el tratamiento de los eczemas impetiginizados y la asociación con antifúngico se puede usar al inicio del tratamiento de tiñas muy inflamatorias. Excepto en estos casos, no es recomendable el uso de asociaciones.

 

 

 

Efectos adversos

 

Los efectos adversos dependen directamente de la potencia del corticosteroide, así como del área del cuerpo tratada, de la extensión de la dermatosis y de la duración del tratamiento (Tabla VII).

 

 

 

 

 

 

Son especialmente susceptibles a los efectos secundarios los niños, sobre todo los pequeños, y los ancianos, por lo que se recomienda la utilización de corticosteroides de baja potencia. Los corticosteroides más potentes deben evitarse en pediatría y están contraindicados en niños menores de 1 año10,11. Si su utilización es indispensable se hará durante cortos periodos de tiempo. Cuidado con los pañales de plástico pues pueden actuar como vendaje oclusivo.

 

La dermatitis alérgica de contacto a los corticosteroides se ha incrementado de forma importante en los últimos años, pudiendo alcanzar hasta el 13% de los pacientes tratados12. El corticosteroide más involucrado, probablemente por su frecuencia de uso, es la budesonida13. Suele ser una dermatosis de difícil diagnóstico, pues el propio efecto antiinflamatorio de los corticosteroides enmascara el cuadro. Lo que suele conducir a la prescripción de nuevos corticosteroides, frecuentemente de mayor potencia, cronificando la patología13.

 

Aunque las formulaciones en solución, gel o aerosol puedan parecer en un principio menos lesivas, al estar constituidas fundamentalmente por agua o alcohol, pueden producir sequedad de piel, irritación y quemazón con frecuencia.

 

 

 

 

Conclusiones

 

• Antes de iniciar un tratamiento con corticosteroides tópicos se debe descartar la presencia de infecciones o infestaciones en la zona a tratar.

 

• El riesgo y la intensidad de los efectos secundarios locales se incrementan en los pliegues, los tratamientos oclusivos, las áreas de piel fina (párpados, escroto…), los niños, los ancianos, las dermatosis con solución de continuidad y los tratamientos prolongados.

 

• Los corticosteroides de potencias media y alta no deben aplicarse más de 4 semanas seguidas. Los corticosteroides de potencia muy alta (clase IV) y las curas oclusivas deben usarse de manera muy restringida. Intentaremos reservar los corticosteroides de clase IV para dermatosis resistentes sin respuesta a corticosteroides de clase III, las dermatosis liquenificadas y para las localizadas en las palmas y las plantas.

 

• Los pacientes deben saber que el uso de corticosteroides tópicos no es inocuo, pueden producir efectos secundarios con cierta frecuencia. Como consecuencia deben emplearse siempre bajo supervisión médica y durante el menor tiempo posible. Al mejorar la dermatosis, es conveniente sustituir el corticosteroide por otro de menor potencia, especialmente si se han utilizado corticosteroides de potencia alta o muy alta. En dermatosis crónicas, es recomendable intercalar
períodos de descanso del corticosteroide para evitar los efectos secundarios y la taquifilaxia.

 

• Cuando una dermatosis en tratamiento con corticosteroides no mejore o empeore, debemos considerar varias posibilidades: diagnóstico incorrecto, el paciente no ha seguido el tratamiento, desarrollo de taquifilaxia, sobreinfección bacteriana o alergia de contacto al fármaco utilizado.

 

 

Bibliografía

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10. Frequency of application of topical corticosteroids for atopic eczema.
NHS. NICE Technology Appraisal 81. 2007. [Citado 2 Feb 2010]. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/TA81/Guidance/pdf/English.
11. Green C, Colquitt JL, Kirby J, Davidson P and E Payne. Clinical and cost-effectiveness of once-daily versus more frequent use of same potency topical corticosteroids for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004 Nov;8(47):iii,iv, 1-120.
12. Corazza M, Mantovani L, Maranini C, Bacilieri S, Virgili A. Contact sensitization to corticosteroids: Increased risk in long term dermatoses. Eur J Dermatol 2000;10:533-535.
13. Gómez-Vázquez M, Fernández-Redondo V, Toribio J. Dermatitis alérgica de contacto a tratamientos médicos tópicos. Actas Dermosifiliogr 2003; 94(3):150-154.

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