Salud infantil

El objetivo es administrar la dosis óptima de un medicamento al niño

¿Cómo se calculan las dosis en pediatría? ¿Por qué es tan difícil?

Dar respuesta a ambas cuestiones no resulta tarea sencilla, y sin embargo debemos enfrentarnos a tan importante decisión casi a diario en nuestra práctica profesional.

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Sin ninguna duda, puede y debe tratarse

¿Debe tratarse la fiebre en los niños?

Empieza una nueva estación, y con las primeras hojas otoñales vienen también los primeros resfriados e infecciones benignas (la mayoría) en los niños. Antes de proceder a contestar del título, debemos preguntarnos, ¿qué significa la fiebre?, ¿qué peligros pueden derivarse de la misma? La fiebre es un síntoma, no es una enfermedad en sí misma. Consiste en una elevación de la temperatura axilar o timpánica por encima de 37,4ºC o de 37,9ºC si se toma rectal. Se trata de una repuesta fisiológica que ha sobrevivido a millones de años de evolución y que ha sido un constante motivo de preocupación en la Historia de la Farmacia y de la Medicina.  Es importante aclarar que no existe una relación entre el grado de fiebre y la gravedad de la causa que la produce. La mayoría de las veces se debe a una infección, viral o bacteriana, y el pediatra deberá investigar sobre esta etiología para decidir si además de un antipirético debe administrar un antibiótico o no. En otras ocasiones puede tratarse de entidades mucho más serias (artritis reumatoidea, leucemia, neuroblastoma) pero en general estas entidades muestran otro cortejo de síntomas muy distintos al de una mera infección.

Respondiendo a la cuestión planteada inicialmente, sin ninguna duda la fiebre puede y debe tratarse. Como se sabe, la fiebre en sí misma no constituye ninguna enfermedad, es un síntoma que se asocia a muy diversas enfermedades (leves o graves) pero produce gran incomodidad al niño y además no está exenta de importantes complicaciones (como las temidas convulsiones febriles , la hipertermia maligna o la deshidratación). Los  síntomas que produce en el niño son derivados del aumento del metabolismo, manifestándose como sudoración, enrojecimiento de la piel (sobretodo la cara), escalofríos, respiración agitada, inquietud, irritabilidad, pérdida de apetito y disminución de la actividad, aparte de la gran incomodidad que le supone. Además, disponemos de valiosos recursos para tratarla, ya sean sencillas medidas de carácter físico así como utilísimos medicamentos.

¿Por dónde empezar? Lo ideal es emplear de forma complementaria ambos procedimientos.

1.- Medidas generales

 • Resulta muy conveniente mantener al niño con ropa ligera (ya que el exceso de abrigo provoca un aumento de la temperatura corporal), procurar que la habitación donde descansa esté a una temperatura fresca (entre 20-22ºC), ofrecerle con frecuencia líquidos azucarados para evitar la cetosis y la deshidratación (sirven los zumos de fruta y también el agua con azúcar) y también una comida rica en hidratos de carbono (pasta, patatas, arroz, pan).

• Entre las clásicas medidas físicas, resulta muy útil el frotar la piel del niño con una esponja humedecida en agua (que debe estar 2ºC por debajo de la temperatura del niño) así como aplicarle toallas húmedas por el cuerpo, teniendo la precaución de ir cambiando las toallas ya calientes por la fiebre por otras nuevas (ya que sino provocaríamos un aumento de la fiebre).

• Nunca deben emplearse fricciones con alcohol o colonia como se venía haciendo antaño en muchos hogares: se ha demostrado que existe un peligro real de absorción de alcohol a través de la fina piel infantil (con los subsiguientes problemas hepáticos y neurológicos que ello ocasiona en un organismo en desarrollo).

• Tampoco debe frotarse al niño con agua fría o hielo, puesto que esta común maniobra provoca escalofríos al niño, y con ello un aumento notable de la temperatura corporal.

2.- Fármacos antipiréticos

 in olvidar las medidas físicas descritas hasta ahora, disponemos de medicamentos muy eficaces y seguros (si están bien indicados y empleados) que tenemos la obligación de ofrecer a nuestros pequeños pacientes. No sólo mejoraremos su calidad de vida, sino que también evitaremos las complicaciones de la fiebre.

Actualmente en el arsenal terapéutico disponemos de dos moléculas: el Paracetamol y el Ibuprofeno. Hasta hace poco también empleábamos el Acido Acetilsalicílico, pero debido a la controvertida asociación causal con el temido Síndrome de Reye, las autoridades regulatorias han desaconsejado su empleo en niños. No obstante, vamos a hacer una mención específica del mismo por cuanto todavía hoy muchos niños que quedan al cuidado de sus abuelos o familiares siguen recibiendo AAS "porque de toda la vida a mis hijos les he dado una aspirinita para bajar la fiebre". Por favor, ¡que no cunda el pánico! y mucho menos que ¡no se creen conflictos familiares! El amable lector que sigue leyendo este artículo es altamente probable que haya tomado AAS en su infancia (y también quien lo escribe) y no ha padecido dicho síndrome. Todavía sigue siendo controvertida esta asociación (lo cierto es que quien escribe estas líneas no ha visto en su carrera profesional ningún caso por este motivo) y por otra parte es lícito emplear este fármaco en la infancia para otras patologías, de modo que vamos a considerar también este fármaco desaconsejado por si algún padre solicita consejo en la Oficina de Farmacia cuando algún familiar le ha administrado AAS a su hijo.

Tenemos pues tres fármacos distintos y útiles. ¿En qué se diferencian? Principalmente en su estructura química y mecanismo de acción. Mientras AAS e Ibuprofeno son AINE's, Paracetamol posee un mecanismo de acción diferente. Por tanto, a priori los dos primeros poseen las mismas ventajas pero ¡también los mismos inconvenientes! Por supuesto que un niño puede presentar una gastritis aguda por Ibuprofeno o un sangrado incluso al igual que AAS, cosa que no produce el Paracetamol.

• Acido Acetilsalicílico:

Sigue siendo un gran fármaco antipirético que sin embargo presenta dos inconvenientes: sus efectos secundarios y su posible intoxicación difícil a veces de detectar. Debido a su peculiar metabolismo, puede acumularse en el organismo y, lo que resulta más paradójico, aumentar la temperatura corporal. Por tanto (y esto es un aviso para dar a aquellos abuelos que consultan), ante un niño con fiebre que a medida que recibe mayores dosis de AAS mayor fiebre experimenta, hay que pensar en una intoxicación farmacológica y no en un aumento de la fiebre.

En cuanto a sus efectos secundarios, realmente son leves y muy poco frecuentes a dosis antipiréticas, pero merece la pena recordar el riesgo de lesión digestiva (gastritis, úlcera incluso), el posible fallo renal, el riesgo de hemorragias, así como los efectos pulmonares como asma y broncoconstricción.

Ciertos niños son alérgicos al AAS, por lo que resulta muy recomendable conocer la composición de las especialidades farmacéuticas que la contienen (sobretodo los multipreparados antigripales destinados en principio a adultos).

 

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Los niños que se intoxican por AAS presentan un aumento de la temperatura corporal, respiran de forma agitada (para compensar la acidosis), manifiestan desorientación, zumbido en los oídos (acúfenos) e incluso convulsiones. Ante estos síntomas hay que suspender inmediatamente su administración (si se sospecha con un interrogatorio cuidadoso y diplomático), rehidratar al niño y suministrarle un alcalino (como bicarbonato), así como derivarlo a un centro médico.

Farmacológicamente presenta una elevada unión a proteínas plasmáticas y por ello un riesgo potencial de interacciones con muchos fármacos (sobretodo corticoides, otros AINE's, metrotexato, ácido valproico). Su metabolismo se verifica en dos pasos, una primera hidrólisis que lo convierte a ácido salicílico y una posterior conjugación con glucurónico o glicocola. El mecanismo de hidrólisis es saturable y por ello resulta fácil que un niño se intoxique. No hay que olvidar que si bien su vida media es corta de 2-3horas, en recién nacidos puede llegar a ser hasta de 7 horas.  Su dosis antipirética está entre 25-50mg/Kg al día, siendo su dosis tóxica 100mg/kg en una toma.

• Ibuprofeno:

Actúa de forma similar al AAS, y si bien se trata de un excelente antipirético con muy buena tolerancia, puede exhibir ¡los mismos efectos adversos que el AAS! No hay que olvidar que cuando el niño dice que le duele la barriga o le cuesta respirar tras unos días de tratamiento con Ibuprofeno, ¡tiene razón! y tenemos la obligación de creerle y también de notificar este posible efecto adverso. Además, este fármaco produce un silente y temido efecto nefrotóxico no desdeñable: la toxicidad renal aunque se ha asociado a ciertos factores predisponentes (la propia enfermedad de base causante de la fiebre, la deshidratación), este medicamento ¡no debe darse más de tres días seguidos sin supervisión médica!

Aparte de ser antitérmico es también antiinflamatorio, por lo que resulta útil en aquellos síndromes febriles con foco inflamatorio. Su efecto antitérmico es más prolongado que el Paracetamol, entre 6-8 horas de duración. La dosis recomendada oscila entre 20-30mg/kg al día.

• Paracetamol:

Este tercer fármaco no emparentado farmacológicamente con los dos anteriores es también un excelente antipirético. Carece de efectos antiinflamatorios, se absorbe muy bien alcanzando niveles máximos al cabo de 1-2 horas de su administración y mantiene el efecto en torno a las 4-6horas. Su efecto antitérmico es dosis dependiente , y por eso se aconseja administrar 15mg/Kg cada 4-6horas sin sobrepasar los 60mg/Kg/día. Como se observa, para que este fármaco posea un buen efecto antipirético deben emplearse dosis elevadas. A difencia de las otras moléculas, presenta una baja unión a proteínas plasmáticas y por tanto muy pocas interacciones farmacológicas. Su metabolismo hepático es saturable dependiente de la concentración de glutatión.

Presenta la ventaja de una gran tolerancia, con apenas efectos adversos. Únicamente su sobredosificación o ingesta masiva puede ser gravísima (el temido fallo hepático). A diferencia del AAS, un niño que ha ingerido una dosis masiva de Paracetamol no presenta ningún síntoma especial las primeras 24-48 horas, ya que el efecto tóxico se verifica a través de su metabolito. Por tanto, ante cualquier duda o sospecha de una ingesta tóxica de más de 100mg/Kg (accidental en niños o voluntaria en adolescentes con ideación autolítica), es obligado llevar al paciente a un centro hospitalario aunque aparentemente esté sano. Sólo la determinación de la concentración del fármaco en sangre podrá confirmar la sospecha para así instaurar el tratamiento con su antídoto. Para ello resulta de gran utilidad el empleo del Nomograma de Rumak que determina el pronóstico: en caso de una intoxicación leve se obtiene la normalidad hepática a los 5-10 días, pero si se trata de una intoxicación grave lo más probable es que evolucione a un coma hepático con fallo renal. Ahora bien, si el profesional farmacéutico puede confirmar que efectivamente el niño ha ingerido una dosis tóxica de paracetamol, puede administrar N-acetil-cisteína oral como antídoto antes de que llegue al hospital, evitando el empleo de carbón activo si se empieza a administrar oralmente el antídoto. El suministrarlo en las primeras diez horas a la intoxicación puede salvar la vida del niño.

Curiosamente, resulta más fácil que un adolescente presente un fallo hepático que un niño pequeño, y ello es debido a que  mientras los adultos y adolescentes solo metabolizan el Paracetamol a través de las reservas de glutatión, los niños pequeños poseen unas vías metabólicas alternativas detoxificadoras (como compensación a la inmadurez fisiológica de su metabolismo).17176854

Conclusiones prácticas

Existen unos signos de alarma por los cuales el farmacéutico aconsejará a los padres que lleven a su hijo al pediatra: fiebre en niños menores de 3 meses, fiebre superior a 39,5ºC rectal, niño con sensación de gravedad o comportamiento inusual, fiebre persistente más allá de dos o tres días, convulsiones, el niño respira con dificultad, aparición de manchas en la piel, cefalea con vómitos, en niños menores de dos años cuando rechaza cualquier tipo de alimento, no utiliza un brazo o una pierna, está muy  pálido o de color azulado, entre otros. En el caso de recién nacidos habrá que distinguir además si se trata de verdadero síndrome febril (en cuyo caso la actitud correcta es la inmediata hospitalazación del niño) o bien de una hipertermia parafisiológica (debido a exceso de abrigo o deshidratación). No hay que olvidar además la posibilidad de fiebre como reacción vacunal en niños entre 3 y 24 meses, por lo que resulta aconsejable recomendar un antipirético el mismo día de la vacuna para prevenirla.

Aclarada la cuestión de que la fiebre sí debe tratarse, disponemos de eficaces y sencillas medidas terapéuticas que deben emplearse de forma complementaria.

Ya que disponemos de dos fármacos autorizados,Ibuprofeno y Paracetamol, ¿cuál de ellos debemos emplear?, ¿los dos a la vez?, ¿resulta conveniente la alternancia entre ellos? Hoy por hoy la respuesta es bien simple: ¡un único fármaco a dosis antipiréticas! Hasta hace poco se preconizó el empleo de dos fármacos alternados con la excusa del fracaso de la monoterapia y para evitar la sobredosificación. Las recomendaciones actuales abogan por lo contrario: se ha demostrado que esos argumentos no eran ciertos, y lo que resulta peor, la biterapia tiene sus riesgos. Así, el asociar dos fármacos supone aumentar por dos el riesgo de efectos indeseables, carece de toda lógica farmacológica, y conlleva una pérdida del cumplimiento terapéutico (resulta complicado recordar la alternancia y supone despertar al niño por la noche cada 4 horas). El pediatra decidirá cuál es el mejor antipirético en función de las condiciones del niño, su enfermedad de base, experiencia en el manejo de estos fármacos y aceptación por los padres. Como farmacéuticos, debemos advertir de los efectos adversos expuesto en estas líneas para concienciar a los padres de que si bien se trata de medicamentos muy empleados y a priori también muy seguros, no dejan de ser medicamentos y per se no exentos de riesgos. Con todo, no hay que olvidar que el niño tiene el derecho a ser tratado de la fiebre para mejorar su calidad de vida y por tanto no se le puede privar de los excelentes recursos terapéuticos que hoy disponemos.•

Dra Mª Asunción Peiré García.

Médico y Farmacéutica. Experta en Farmacología pediátrica.

 

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