El objetivo es administrar la dosis óptima de un medicamento al niño

¿Cómo se calculan las dosis en pediatría? ¿Por qué es tan difícil?

Dar respuesta a ambas cuestiones no resulta tarea sencilla, y sin embargo debemos enfrentarnos a tan importante decisión casi a diario en nuestra práctica profesional.

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Cuando se necesita instaurar un tratamiento farmacológico a un niño, el objetivo consiste en administrar la dosis óptima de medicamento de manera que éste resulte eficaz sin producir toxicidad, pues parafraseando a Paracelso, lo que distingue lo terapéutico de lo tóxico es la dosis. Si bien tenemos asumido que un niño no es un "adulto en miniatura", tampoco podemos ofrecer a modo de extrapolación una "dosis en miniatura". Como ya hemos comentado en otra ocasión, existen unas diferencias farmacocinéticas, farmacodinámicas y fisiológicas en los niños que contraindican una simple extrapolación de la dosis adulta, y lo que resulta más sorprendente, en ocasiones la dosis pediátrica resulta ser ¡mayor que la dosis de un adulto estándar! A todo esto añádase el que apenas existen guías de dosificación pediátrica y muchas formas galénicas no son apropiadas para la mayoría de medicamentos infantiles. Este cúmulo de circunstancias conlleva una elevadísima tasa de errores de dosificación, y lo que es peor, de complicaciones terapéuticas. Para complicar aún más las cosas, debe recordarse que la infancia no es una etapa homogénea, abarcando periodos de edad muy extremos, desde prematuros y recién nacidos hasta adolescentes, presentando cada etapa sus propias peculiaridades farmacológicas.

¿Cómo debe ser la posología pediátrica? En teoría debería individualizarse para cada caso articular en función de diversos parámetros, tales como talla, edad, niveles de creatinina, etc. Sin embargo ello no resulta así en la práctica diaria. Los requisitos que se exigen son tres, a saber:

1. Correcta: esto es, ni excesiva (por riesgo de toxicidades y alergias) ni insuficiente. Ello depende a su vez de tres circustancias: las concentraciones plasmáticas de fármaco, la gravedad y naturaleza de la afección a tratar y de la vía de administración.

2. Suficiente y dinámica: es decir, debe adaptarse a la evolución de la enfermedad a tratar y de la respuesta del paciente.

3. Mantenerse un tiempo suficiente: sin abandonos prematuros (sobre todo en afecciones crónicas).

De todo ello se comprende que la dosificación pediátrica no es en absoluto empírica, sino científica. Esta premisa no obstante conlleva una serie de dificultades prácticas añadidas, tales como la falta de familiarización con las características farmacocinéticas del niño, la imposibilidad de ir ajustando las dosis a lo largo del tiempo y la extrema dificultad técnica de administrar volúmenes minúsculos en estos pacientes. Centrándonos en las características farmacocinéticas, ¿cuáles son los mínimos parámetros que deben conocerse? Principalmente la vida media de eliminación, el intervalo posológico, el aclaramiento plasmático (clearance), el volumen de distribución, la biodisponibilidad y la concentración en estado estacionario.

• Vida media: es el tiempo en que la concentración plasmática de fármaco se reduce a la mitad. Responde a la ecuación siguiente:

T1/2 = ln2/Kel

De donde ln2 su valor numérico es 0.693 y Kel es la constante de eliminación. ¿Qué interés tiene el conocer este parámetro que viene en el prospecto del medicamento? Enorme. Por ejemplo, se sabe que un medicamento tarda en eliminarse completamente cinco vidas medias, y ello tiene una gran importancia cuando un paciente nos pregunta sobre si quedará algo de medicamento anterior en sangre y puede interferir con el nuevo medicamento. Conociendo su vida media y multiplicándolo por 5 podremos proporcionar una respuesta muy aproximada. Además este parámetro también sirve para predecir en cuanto tiempo se alcanzará el estado estacionario, que es de 3-4 vidas medias, siendo muy importante para medicamentos crónicos como antiepilépticos por ejemplo. También sirve para predecir los niveles plasmáticos y sobre todo para determinar cual es el mejor intervalo posológico. En medicamentos con una vida media larga como Digoxina, Fenitoína, Azitromicina o Claritromicina pueden espaciarse las tomas, mientras que los de vida media corta habrá que ser muy cautos para no incurrir en errores de sobredosificación.

• Intervalo posológico: nos va a indicar la pauta de administración en base a tres posibilidades:

• si el intervalo es superior a la vida media: en este caso no hay acumulación de fármaco

• si la vida media es mucho mayor que el intervalo: existe un riesgo real de intoxicación puesto que no da tiempo a    que se elimine el medicamento y la concentración plasmática va aumentando

• el intervalo posológico coincide con la vida media: es la pauta básica, y de este modo se consigue un equilibrio en estado estacionario en 3-4 vidas medias

En el caso de una administración crónica, lo aconsejable es que la dosis de inicio o de carga sea el doble de la dosis de mantenimiento y además debe hacerse coincidir el intervalo posológico con la vida media. Esta pauta está contraindicada sin embargo en fármacos de vida media muy corta y también en los de cinética mixta (como salicilatos).

De lo anterior se deducen algunos regímenes posológicos curiosos, como el de la Azitromicina que se puede administrar cada 24 horas o el de la Digoxina que en teoría (para hacer coincidir con su vida media) debería administrarse cada 36 horas, por lo que se administra cada 24 horas y se descansa su administración dos días ("descanso terapéutico" de fin de semana).

• Aclaramiento plasmático: se define como la capacidad de eliminación del fármaco del plasma. No indica la cantidad de fármaco que se elimina, sino el volumen teórico de plasma que es lavado de fármaco completamente en un tiempo dado.

Su expresión matemática responde a la fórmula: Cl = 0.693 x Vd/t1/2

SU importancia es mayor en el medio hospitalario, puesto que sirve para calcular la concentración plasmática estabilizada para una velocidad de infusión endovenosa dada.25616662

• Volumen de distribución: se trata de un volumen no real sino aparente, y se define como el tamaño de compartimento necesario para contener la cantidad total de fármaco en el cuerpo si éste estuviese presente en todo el cuerpo a la misma concentración que en el plasma.

Responde a la siguiente ecuación matemática: Vd = Dosis/Cp

Siendo la Dosis la cantidad total de fármaco existente en el organismo.

Un Vd superior a 3 litros indica que el fármaco está alojado totalmente en tejidos, es decir, fuera del compartimento plasmático. Ello tiene gran importancia, pues no basta solo con conocer la vida media, sino también este parámetro, puesto que aunque el fármaco haya desaparecido del torrente sanguíneo, si su Vd es muy elevado no hay que pensar que se ha eliminado del organismo, sino todo lo contrario, que se encuentra depositado en los tejidos (no sangre). ¿Qué circunstancias pueden modificar este parámetro? Principalmente aquellos factores que modifiquen el denominador de la ecuación, esto es la concentración plasmática Cp. Si la Cp aumenta, el Vd disminuirá, y ello ocurre si el fármaco difunde poco a tejidos por ser poco liposoluble, presentar una escasa afinidad por las proteínas tisulares y una elevada unión a proteínas plasmáticas. En consecuencia, el paciente precisará una dosis de carga menor. Por el contrario, si disminuye la Cp aumentará el VD en las circustancias opuestas al caso anterior (fármaco muy liposoluble, con escasa afinidad por las proteínas plasmáticas y elevada afinidad por las proteínas tisulares). ¿para qué sirve este parámetro? Para calcular la dosis de carga inicial (DC = Vd x Peso x Cp deseada/F)

• BIodisponibilidad: se define como la fracción de dosis que alcanza la circulación sistémica, oscilando entre 0 y 1. Su interés radica en que permite conocer la dosis efectiva absorbida, y también la dosis equivalente para otra forma galénica. En efecto, la dosis de otra forma farmacéutica se calcula como sigue Dosis nueva = F x Dosis /F nueva

Y ello resulta muy interesante en el caso de haber elaborado una fórmula magistral o cuando se ha prescrito un medicamento genérico.

Concentración en estado de equilibrio: se obtiene cuando la velocidad de entrada del fármaco en el organismo se iguala con la velocidad de salida. Su expresión matemática es la siguiente:

Cee = F x Dosis X t1/2 x 1,44/Vd x Intervalo

Este parámetro también sirve para calcular la dosis de carga de la siguiente manera: DC = Cee x Vd/F

En ciertos fármacos (como quimioterápicos, muy novedosos o de margen terapéutico estrecho), su dosis precisa conocerse de forma exacta y para ello se plantea a partir de lo que se conoce como "Nivel efector". Para ello, se elige la concentración deseada (efectora) del fármaco en plasma y se calcula una dosificación que permita alcanzar ese valor deseado prefijado. A continuación se miden las concentraciones de fármaco y se ajusta la dosificación para aproximarse a esa concentración deseada. Todas estas ecuaciones expuestas hasta ahora permiten realizar estos cálculos con una simple calculadora.

Definidos los principales parámetros cinéticos, ¿qué medios podemos emplear para calcular la dosis pediátrica? Principalmente cuatro, de menor a mayor exactitud:

• Métodos porcentuales: presentan la ventaja de que resulta muy fácil realizar la estimación de dosis a partir del adulto, pero por el contrario la correlación no es muy precisa (hay niños con grandes diferencias de peso y talla para su edad).Tabla-salud-infantil-1

• Dosificación por edad: resulta muy cómodo para los padres y además considera la maduración fisiológica. Por el contrario, existe un riesgo no despreciable de automedicación familiar (con intoxicaciones), así como el consumo indiscriminado de antibióticos. Existen varias fórmulas:

– Young (>12 a): Dosis =Edad (años) x Dosis adulto /Edad (años) + 12

– Dilling: Dosis = Edad (años) x Dosis adulto /20

– Harnack: según la siguiente tabla

• Dosificación según peso: es el método más conocido y usado, así como también el más conocido y simple. Sin embargo, no considera la proporción entre los diferentes tejidos (agua, grasa, masa muscular), que es distinta en las etapas del desarrollo y además es un método poco preciso. Además es distinta en todas las etapas del desarrollo, ya que se diferencia del adulto en: los distintos estadios de maduración de las funciones principales del organismo, las diferencias cuantitativas de los volúmenes de distribución y el efecto de la masa hepática (el peso del hígado en el niño es en proporción a su peso total mucho mayor que el de un adulto)Tabla-salud-infantil-2.

Su fácil cálculo se verifica mediante una simple regla de tres a partir de la dosis del adulto.

Clark: Dosis = Peso niño (Kg) x Dosis adulto /70

Dosificación a partir de la superficie corporal: es la forma más precisa y científica, y de hecho es la que se emplea para quimioterápicos y medicamentos de margen terapéutico estrecho.

Se calcula a partir de la siguiente expresión: Dosis = SC niño (m2) x Dosis adulto/1.73m2

Esta expresión es la que mejor correlacionada está con el gasto cardíaco, el volumen plasmático, los compartimentos hídricos y la filtración glomerular. Su principal desventaja es que hay que calcular previamente la superficie corporal. Para ello existen útiles nomogramas (a partir de peso y talla) y también complejas fórmulas de difícil memorización, salvo la fórmula siguiente:

Westeller: SC= Peso x altura/3600

Son muchos pues los métodos disponibles y el empleo de uno u otro se realizará en función de las circustancias (intoxicación, falta de respuesta, etc) Si bien los prospectos en su mayoría ya contienen dosis pediátricas, todavía muchos medicamentos comercializados no disponen de información pediátrica, y es por ello que resulta esencial tener un mínimo conocimiento de los distintos métodos para poder estimar una dosis aproximada y no tóxica.

En conclusión a medida que avanza el conocimiento científico y aparecen nuevos medicamentos, se aconseja aumentar la dosis de prudencia. •

Dra. Mª Asunción Peiré García

Médico y Farmacéutica.

Experta en Farmacología Pedriática

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